1.ACEI有两方面的不良反应 与AngⅡ抑制有关的不良反应,包括低血压、肾功能恶化、钾潴留;与缓激肽积聚有关的不良反应,如咳嗽和血管性水肿。
(1)低血压:ACEI具有一定的扩张血管作用,因此在治疗开始几天或增加剂量时易发生低血压。防止方法:首先调整或停用其他有降压作用的药物,如硝酸酯类、钙离子拮抗药和其他扩血管药物。此外如无液体潴留,考虑利尿药减量或暂时停用。严重低钠血症(血钠低于130毫摩尔/升)者可酌情增加食盐摄入。另外减小ACEI剂量。首剂给药如果出现症状性低血压,重复给予同样剂量时不一定也会出现症状。
(2)肾功能恶化:肾脏灌注减少时,肾小球滤过率明显依赖于AngⅡ介导的出球小动脉收缩,特别是重度心衰NYHAⅣ级、低钠血症者,此时使用ACEI,由于ACEI能够扩张出球小动脉,因此易于发生肾功能恶化,因而起始治疗后1~2周应监测肾功能和血钾,以后须定期复查。
处理:ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高,如果肌酐增高小于30%,为预期反应,不需特殊处理,但应加强监测;如果肌酐增高大于30%,为异常反应,ACEI应减量或停用,待肌酐正常后再用。大多数患者停药后肌酐水平趋于稳定或降低到治疗前水平。另外,停用某些肾毒性药物如非甾体类抗炎药,钾盐和保钾利尿药也应停用。还有就是肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好,如福辛普利。
(3)高钾血血:ACEI阻断RAAS而减少钾的丢失,可能发生高钾血症;肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿药,尤其合并糖尿病时易于发生高钾血症,严重者可引起心脏传导阻滞。
处理:应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿药。合用醛固酮受体拮抗药时ACEI应减量,并立即应用襻利尿药。用药后1周应复查血钾并定期监测,血钾>5.5毫摩尔/升时应停用ACEI。
(4)咳嗽:ACEI引起的咳嗽特点为干咳,见于治疗开始的几个月内,要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失,再用药干咳重现,高度提示ACEI是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重、可以耐受者,应鼓励继续用ACEI;如持续咳嗽、影响正常生活,可考虑停用,并改用ARB。
(5)血管性水肿:血管性水肿较为罕见(不到1%),但可出现声带甚至喉头水肿等严重状况,危险性较大,应予注意。多见于首次用药或治疗最初24小时内。疑为严重血管性水肿的患者,应终身避免应用所有的ACEI。
2.以下情况应慎用或禁用ACEI
(1)对ACEI曾有致命性不良反应(如血管性水肿导致喉头水肿)的患者、无尿性肾衰竭患者或妊娠妇女绝对禁用。血管性水肿是一种过敏反应,造成的喉头水肿可以导致患者死亡,因此不能用。对于无尿性肾衰竭患者来说,ACEI会导致肾功能的恶化,并可能增加高钾血症的发生机会,而严重的高钾血症会导致患者猝死,因此此时不能用;还有妊娠时使用ACEI会给胎儿带来畸形,因此妊娠患者要想胎儿正常发育一定不要使用ACEI。
(2)以下情况须慎用ACEI。
①双侧肾动脉狭窄的患者使用ACEI会加重肾损害,此时慎用。
②血肌酐显著升高,高于265微摩尔/升或3毫克/分升的,使用ACEI会加重肾功能的恶化,要慎用。
③高钾血症(高于5.5微摩尔/升)的,ACEI会增高血钾浓度,此时加重高钾血症可能出现的危险,要慎用。
④有症状性低血压的(收缩压低于90毫米汞柱),ACEI有一定的扩张血管作用,此时会使血压继续下降而影响心脑血液供应和灌注,要慎用。
⑤有左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)的患者血压会比较低,此时ACEI的扩张血管作用可能使血压更低,要慎用。
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