重视神经内分泌抑制药的联合应用

心衰的现代药物治疗已从既往的强心、利尿和扩血管以改善血流动力学状态转变至主要采用神经内分泌抑制药及其联合应用。联合应用可更好地阻断RAAS和交感神经系统的过度兴奋。联合应用的首选方案是ACEI加β受体阻滞药。这两种药物均可降低慢性心衰的全因死亡率,两药的联合可发挥协同作用,进一步改善患者的预后,称为“黄金搭档”。

RAAS阻滞药的合用应有所为有所不为。现有的临床证据表明,3种RAAS阻滞药ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗药不能一起合用,这样做患者不能获益,反而增加发生肾功能异常、高钾血症、低血压等风险。两药的联合则推荐ACEI加醛固酮受体拮抗药(或ARB加醛固酮受体拮抗药),至于ACEI加ARB的合用,如前所述也是可以的,但应慎重。

ARB治疗心衰的效果与ACEI相当。一般仍首先推荐应用ACEI,在不能耐受时改用ARB。应肯定ACEI是心衰治疗的基石,其改善预后的疗效自20世纪80年代起业经许多大样本临床研究证实,且这些研究大多以安慰剂作对照,证据确凿,不容置疑。但也应看到,近10年RAAS阻滞药治疗心衰的研究,基本均应用ARB,如Val-HeFT(应用缬沙坦)、CHARM(应用坎地沙坦)、I-Preserve(应用厄贝沙坦)、HEEAL(应用氯沙坦)等,且也大都证实其改善预后的疗效,还具有不良反应少、顺从性佳的优点。综合这方面的大量研究,对于ARB治疗心衰可以归纳为以下基本观点:①ARB不劣于ACEI(CHARM、VALIANT研究);②ARB可以在ACEI基础上加用(Val-HeFT、CHARM研究);③ARB、ACEI和β受体阻滞药三药可以合用(CHARM研究);④ARB可以替代ACEI作为一线治疗,适用于轻中度心衰和LVEF降低的患者,尤其存在其他适应证并已经服用ARB的患者(美国2009ACC/AHA心衰指南)。