的联合应用好吗

临床中,相当一部分患者在有猝死高危风险同时伴有充血性心力衰竭及室内传导延迟,ICD可以减少猝死风险,而CRT可使这一部分患者心功能得到改善,心脏重塑得以逆转,同样可能减少恶性室性心律失常的发生,减少ICD的放电次数。另一方面,置入CRT的患者多为心功能不全患者,隶属心源性猝死的高危人群,预防性置入ICD可以防止室速、室颤等事件导致的心脏骤停。因此目前认为,符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群,尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者,应尽量置入CRT和ICD,简称CRT-D(图4-5),就是在同一机器上结合了CRT和ICD的功能。已有研究证实:对无明显心衰症状,但射血分数低下、QRS时限延长尤其是≥150毫秒的患者而言,ICD基础上联合CRT治疗可降低全因死亡和非致死性心力衰竭风险。因此在2010年欧洲心脏病学会心力衰竭器械治疗指南建议对于NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级的心力衰竭患者,预计生存期1年以上的,应该置入CRT-D治疗,对于具有常规心脏起搏适应证的HF患者,如果NYHA心功能Ⅱ级,QRS间期≥150毫秒,LVEF≤35%,应该推荐使用CRT-D置入。

图4-5　心脏CRT-D

目前,结合了CRT和ICD双重功能的CRT-D的心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器已经在临床中广泛使用,其最大的特点就是能够在治疗心脏衰竭、让扩大的心脏可逆性回缩的同时,有助于病人预防由于恶性心律失常引发的猝死。适应的病人群体主要包含了一些重度心衰、扩张型心肌病、冠心病心衰并且有高危猝死风险的病人。接受CRT-D置入术的病人,很多都是心脏病晚期的病人,不少病人除了心脏移植之外,已经没有其他更好的治疗方法,这些病人5年内的生存率和癌症病人相当。然而进行心脏移植要面临供体难求、手术风险大、术后须长期排异及用度高昂等诸多的障碍,因此,置入CRT-D无疑是更好的选择。从国内另外业已完成的病例来看,部分病人的术后效果甚至比心脏移植还好。