我们仍以心肌梗死为例来介绍如何防治冠心病心衰。
首先,是尽可能多地保留具有收缩能力的心肌细胞,这要求我们尽可能早地开通心肌梗死患者已经堵掉的血管,根据情况使用药物溶栓方法或者急诊介入治疗办法,曾有研究发现,在心梗3小时以内,溶栓和介入治疗疗效差不多,但是心梗3小时以后,介入治疗必要时放支架的办法要好于药物溶栓治疗(图5-1)。如果有些基层医院无法进行介入治疗,也可以先溶栓再转运到有能力的大医院或者直接转运到大医院。
其次,要知道冠心病是一种慢性病,它可能在体内缓慢进展了数十年之久,现在才突然爆发,显露出来(图5-2),因此只要得了冠心病,得了心肌梗死就要终身用药,防治冠状动脉其他的血管、其他的部位再次出现严重的血管狭窄或者堵掉。目前认为,冠心病的血管狭窄大多数是因为在冠脉内膜下有以胆固醇为主要成分斑块,尤其是低密度脂蛋白最容易沉积在血管内膜下,因此临床上经常使用他汀类药物,除了降低血脂外,还具有稳定斑块作用,如现在常用的辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞苏伐他汀等。斑块会造成血管腔的狭窄,具有一定的危险,但是最危险的事情是斑块破裂,一旦斑块破裂,斑块的内容物流到血管里,就会触发人体的一系列血小板聚集、凝血酶激活等过程,最终在血管腔内形成血栓,把血管完成堵掉,再次出现心肌梗死,因此临床上很重要的一项工作是防治斑块破裂,防治血小板聚集,阿司匹林是最为常用的抗血小板药物,只要没有禁忌证,阿司匹林需要终身应用,如果有阿司匹林禁忌证,可以使用氯吡格雷一类的药物,当然如果是已经放过支架的,要遵从医生的医嘱来使用阿司匹林联合氯吡格雷药物。
图5-1 左图是右冠脉完全闭塞,右图为介入治疗后闭塞血管开通
图5-2 冠状动脉狭窄
还有,前面在心衰的治疗中曾经说过的ACEI、β受体阻滞药等同样适用于冠心病心衰的防治,尤其是β受体阻滞药除了具有减慢心率、减慢心肌收缩力,使心肌能够有很好的休息外,还通过抗心律失常作用减少心梗病人的猝死,因此只要没有禁忌证,通常要使用。
对于慢性缺血导致的心脏扩大、心律失常、心力衰竭,同样使用此前所讲的心衰药物治疗及器械治疗,部分患者也可以考虑通过外科或者介入治疗的办法改善心肌血供,对缓解症状、延长生命具有一定的益处。
为了便于记忆,有人把冠心病患者需要注意的事情按照英文字母顺序进行整理,摘录于下。
A:抗血小板治疗;ACEI
B:β受体阻滞药;降压治疗
C:他汀类药物;戒烟
D:饮食;糖尿病控制
E:健康教育;运动
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