心衰合并房颤

慢性心衰患者中约有1/3可并发房颤(图5-4),且随着年龄的增长房颤的发病明显增加,而房颤时,心房失去规则的收缩,心房向心室射血的能力下降,正常情况下,对心功能影响不大,但是当心衰时,这些减少的射血会使心室血液减少进而减少心室的向外射血,促进心功能进一步恶化,而心衰又会使心房的压力增高促进房颤的发生和维持,因此房颤和心衰互为因果,恶性循环。而更为危险的是房颤会使心房内产生血栓,在某些时候,血栓会脱落,阻塞各种血管,尤其是阻塞到脑血管的时候居多,因此患者发生脑栓塞,轻者偏瘫失语,重者丧失生命。有研究显示房颤使脑栓塞年发生率达16%。因此房颤的主要危害有二,一是加重心衰,二是导致脑栓塞。处理上一是尽量恢复窦性心律或控制心室率,另外就是预防脑栓塞。

图5-4　房颤心电图

1.控制心室率 如果在临床上把房颤转复为正常的窦性心律应该是最好的,因此只要是房颤,应该给患者一次转复的机会。但是实际中很多患者已经无法恢复到窦性心律。因此临床上常常使用控制心室率的方法来治疗已经无法恢复正常的窦性心律的房颤患者。目前,地高辛与β受体阻滞药是最常用的控制房颤心室率药物,其中地高辛对休息状态的心室率控制更有效,在症状性心衰患者中为首选;而β受体阻滞药如倍他乐克、比索洛尔等对运动时心室率控制更好,而且两者可联合应用。另外维拉帕米、地尔硫也可降低心室率,但由于它们会减弱心肌的收缩力,对心功能有抑制作用,因此在心衰患者中不宜应用。如果β受体阻滞药无效或因为有支气管哮喘等禁忌时,可使用胺碘酮降低心室率。胺碘酮还用于复律后维持窦律的治疗。除此之外,不建议使用其他抗心律失常药物。在药物治疗无效时也可考虑介入手术进行房室结消融治疗。但不论使用何种干预方法,建议把心室率控制在休息状态时为80~90次/分钟以下,中度运动时为100~130次/分钟以下。

2.预防血栓栓塞合并症 房颤使栓塞事件尤其是脑栓塞危险增加,原因就是心房里有血栓,因此对有血栓或有出现血栓倾向的要进行长期的抗凝治疗,也就是俗话说的“化血栓药”。目前常用的是华法林,这种药相对便宜,使用方便,但人和人对其反应不一样,容易受到饮食、其他药物等干扰,因此人和人使用的剂量不一样,即使同一个人也需要不断地调整剂量,使国际标准化比值(INR)在2~3,INR低了达不到化血栓的作用,INR太高了容易出现出血事件,尤其是脑出血也会死人。因此使用华法林要注意定期检查INR,根据INR来调整华法林的剂量。对于房颤血栓风险极低的可以考虑使用阿司匹林来预防。对于没有条件使用华法林的,尤其是无法监测INR的,联合阿司匹林和氯吡格雷也能达到一定的替代作用,但效果肯定不如华法林。如今还有一些新药品如力伐沙般等使用方便,不需要频繁地采血化验INR,但价格贵,有些地方尚买不到。另外,部分合适的房颤患者还可以考虑射频消融治疗。