心衰合并室性心律失常

室性心律失常包括频发室性期前收缩(室早)、非持续性及持续性室速。心衰伴快速室性心律失常病死率高,如果是急性发作的持续性室速、室颤可用电器械或(和)药物治疗,发作终止后,按个体化原则给予预防性药物治疗。心衰合并心脏性猝死占总死亡的40%~50%,其中很多就是由快速室性心律失常引起。前面已经说过,β受体阻滞药可降低心衰患者的猝死率,并使总死亡率降低,有利于减少持续及非持续性心律失常发作。另外,前面我们也提过ICD治疗可降低心脏性猝死发生,适用于所有曾有威胁生命的室性心律失常而总体预后相对较好的患者。

抗心律失常药可以抑制室早和非持续性室速但可能无法改善生存率。有些抗心律失常药如奎尼丁、普鲁卡因胺、氟卡尼、英卡尼及索他洛尔有负性肌力及促心律失常作用,尤其是在有心衰时,可能会使患者生命缩短,应避免使用。对于非持续性、无症状室性心律失常,除了β受体阻滞药,不建议用抗心律失常药物。胺碘酮是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药,可用于心衰伴室性心律失常治疗,但其对寿命既不增加也不减少,可用于心衰伴有症状的快速室性心律失常。由于胺碘酮有肺、肝、眼等器官的不良反应,不宜常规或预防性应用于心衰伴频发室早或无症状性、非持续性室速治疗。

总而言之,心衰合并室性心律失常治疗要点为:β受体阻滞药用于心衰可降低心脏性猝死率,可以单独或与其他药物联合用于持续或非持续性室性心律失常。由于抗心律失常药物的不良反应和不能增加预期生命,因此仅适用于严重、症状性室速,其中胺碘酮是首选。胺碘酮还可用于安置ICD患者,以减少器械放电,延长ICD的使用寿命。

心衰患者可合并不同类型心律失常。处理时注意首先要治疗基本疾病,改善心功能,纠正神经内分泌过度激活如用β受体阻滞药、ACEI及醛固酮受体拮抗药等,同时积极纠正其诱发因素如感染、电解质紊乱(如低血钾、低血镁、高血钾)、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症等。