什么是舒张性心衰怎么诊断

前面说过,人体心脏是心血管系统的驱动器官,心脏的主要功能就是泵血,正常的泵血功能是通过协调的收缩和舒张交替来完成的,没有正常的舒张功能,心脏就不能得到有效的充盈,没有有效的充盈,心脏收缩时就不能射出足够的心搏量。心力衰竭就是由于心脏射血量减少导致的临床综合征。心脏收缩功能或舒张功能的减退都能造成心脏射血量的减少进而造成心衰综合征。由于心脏收缩功能减退造成的心衰被称为收缩性心衰。单纯由于舒张功能减退造成的心衰被称为舒张性心衰。所有收缩性心衰的病人都伴有舒张功能的减退。这两种心衰的临床鉴别主要是通过左心室射血分数(LVEF)的考量。一般的定义是LVFE>45%的心衰被定为舒张性心衰。LVEF<45%是收缩性心衰。心脏射血分数指的是心脏每次收缩时射出的血量的百分比。正常时55%~65%,也就是说心脏每一次收缩能射出55%~65%的血容量。

如果心脏没有在舒张期得到有效的充盈,即使心脏收缩功能完全正常(LVEF正常),心脏射出的血量(心搏量)也会减退进而造成舒张性心衰。收缩性心衰和舒张性心衰可以有完全同样的临床症状,包括呼吸困难、乏力、水肿等。

心脏的舒张期分两部分,早期舒张是通过心肌纤维的主动舒张造成的,这过程是需要耗费能量的,晚期舒张是一个顺应性的被动舒张。

弹簧在压下去之后会弹回来,心脏在收缩后也要舒张到原来的样子准备接受血液,然后再收缩射血。但是心脏在舒张时需要耗费能量,有时候如冠心病心肌缺血时心脏能量供应差了,心肌在收缩后可能无法充分复原,还有时心脏的僵硬度增加了,弹性差了,此时心肌也无法完全舒张、复原成原模样,此种情况多见于高血压的心肌肥厚。因此,我们说舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低,僵硬度增加(心肌细胞肥大伴间质纤维化),导致左心室在舒张期的充盈受损、心搏量(即每搏量)减少、左室舒张末期压增高而发生的心衰。舒张性心衰多见于老年女性,有高血压、糖尿病、左心室肥厚者,并常有冠状动脉疾病或房颤。舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现,也可单独存在。这两种心衰虽然长期预后没有太大差别,但单纯性舒张性心衰比收缩性心衰短期预后要好。在所有心衰病人中,大约50%的病人是单纯的舒张性心衰。

由于舒张性心衰是射血分数正常,而射血分数的检查离不开心脏超声,因此在舒张性心衰诊断中超声必不可少,目前认为符合以下条件的可考虑舒张性心衰:①有典型心衰的症状和体征,多由于心脏无法舒张,大量血液淤滞在肺静脉中产生的症状;②心脏超声发现左心室射血分数正常(一般大于45%),而且左心腔大小正常;③超声心动图有左室舒张功能异常的证据,一般有3种形式。早期松弛受损型:表现为E峰下降和A峰增高,E/A减小;晚期限制型充盈异常:表现为E峰升高,E峰减速时间缩短,E/A显著增大;中期假性正常化充盈:界于以上两者之间,表现为E/A和减速时间正常。松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。超声心动图检查无心瓣膜疾病,并排除了心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸润性)心肌病。因为这几种疾病也会限制心脏的正常舒张,但其原因是心包或心内膜下的问题限制了心脏的舒张,不是心肌本身的能量问题和顺应性问题。而肥厚性心肌病作为特殊类型的心肌病本身心肌异常肥厚,舒张顺应性差。

心脏超声考虑舒张性心衰的其他指标还有如下几方面。

使用组织多普勒评估左心室舒张功能:最常采用的E/E’>15提示左心室充盈压升高,<8提示充盈压降低或正常。E/E’>15对左心室舒张功能不全有诊断价值,<8有排除价值。E/E’在8~15时不能肯定舒张功能不全,需要补充和结合其他无创指标来明确诊断。

血流多普勒评估左心室舒张功能:采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间(Ard)和二尖瓣A波血流时间(Ad)的差值(Ard-Ad)>30ms作为舒张功能不全的标准。但不推荐血流多普勒作为评估左心室舒张功能不全的首选。只有当组织多普勒怀疑左心室舒张功能不全但不能肯定时,或当血浆钠尿肽水平升高时,才使用二尖瓣E/A降低和E峰减速时间延长这两者同步出现或Ard-Ad延长作为左心室舒张功能不全的诊断证据。

测量左心房容积和内径:左心房容积指数与左心室舒张功能不全的严重程度和持续时间密切相关,它随左心室舒张功能不全由轻至重而逐渐增加,正常时(23±6)毫升/米2,轻度左心室舒张功能不全(25±8)毫升/米2,中度(31±8)毫升/米2,重度(48±12)毫升/米2。当E/E’在8~15时,或测量发现患者钠尿肽水平已升高时,左心房容积指数>40毫升/米2可作为左心室舒张功能不全诊断的充分证据,而左心房容积指数<29毫升/米2是排除左心室舒张功能不全诊断的先决条件。对一般医院无法测量左心房容积的,可以采用左心房内径>4.7厘米作为左心房容积指数>40毫升/米2的替代指标。

左心室室壁重量指数:当组织多普勒不能确定左室舒张功能不全或测量发现患者钠尿肽水平已有升高时,左心室壁重量指数>122克/米2(女)或>149克/米2 (男)可作为诊断左心室舒张功能不全的充分证据。