难治性心衰处理上应该注意什么

临床中,在作难治性心衰或终末性心衰这一诊断时,必须先肯定这一诊断是否正确,有无任何参与作用的情况,治疗措施是否均已恰当地应用等,我们在前面已经说到有些情况会使心衰加重,如果在临床中未注意到这些诱因,就有可能误判为难治性心衰。治疗应注意以下几点。

1.控制液体潴留 这一阶段患者的症状常与钠、水潴留有关,因此控制液体潴留是治疗成功的关键。

可加大呋塞米用量,或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺,但可能会引起氮质血症恶化。如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析,患者有可能恢复对利尿药的反应。

2.神经内分泌抑制药的应用 此类患者对ACEI和β受体阻滞药耐受性差,宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压、肾功能不全。β受体阻滞药易引起心衰恶化。如收缩压<80毫米汞柱,则两药均不宜应用。如有显著液体潴留,近期内曾应用静脉注射正性肌力药者,则不宜用β受体阻滞药。ARB是否与ACEI同样有效尚不清楚,但也容易引起低血压和肾功能不全。醛固酮受体拮抗药的临床试验证据仅限于肾功能正常的人群。对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症。

3.静脉应用正性肌力药或血管扩张药 静脉滴注正性肌力药(如多巴酚丁胺、米力农)和血管扩张药(如硝酸甘油、硝普钠)可作为姑息疗法,短期(3~5天)应用以缓解症状,但由于此种方法不能增加患者预期寿命,因此一旦情况稳定,即应改换为口服方案。能成功中断静脉应用正性肌力药的患者,不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药。有些患者实在无法中断静脉治疗时,可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农,但通常多应用于等待心脏移植的患者。

4.机械和外科治疗 心脏移植适用于有严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药的患者。左心室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期1年存活率< 50%且不适于心脏移植的患者。