1.首先寻找是否存在下列情况
(1)有无手术可以纠正的心脏疾病:如某些心脏瓣膜病可以通过外科手术得到改善;冠心病患者进行介入治疗或搭桥后也可以改善症状甚至延长生命。
(2)有无过度利尿:过度利尿可能使血容量减少,血液黏稠度高,外周阻力增加,心脏负荷加大,加重心衰;另外,过度利尿可能造成的水、电解质失衡和酸碱紊乱以及肾脏灌注差也会加重心衰。
(3)有无洋地黄中毒:洋地黄中毒出现的心慌、心悸等心律失常症状和恶心、呕吐、食欲差等胃肠道症状可能会被认为是心衰加重。
(4)有无负性肌力药物:在重度心衰时,心脏本身的收缩能力很差,此时再使用负性肌力药物如倍他乐克、比索洛尔等减弱心脏收缩的药物,会使患者的呼吸困难加重、水肿加重,因此这个时候要把心肌负性肌力药物减量或者停用。
但近年来也有观点认为,NYHAⅣ级心衰患者,待病情稳定后,在严密监护由专科医师指导下应用β受体阻滞药。多数顽固性心衰对β受体阻滞药治疗反应良好,可明显改善临床预后。有些顽固性心衰对β受体阻滞药耐受性较差,在临床实践中应注意。对于重度心力衰竭、血流动力学欠稳定患者,建议将β受体阻滞药应用于ACEI之后,应在体重达干重后,从极小剂量开始,密切观察,缓慢增加药量。最近美国研究表明在终末期心力衰竭患者中快速增加β受体阻断剂用量是安全的,并且能更好地逆转心室重塑和降低病死率。临床上我们曾根据患者情况较快增加剂量是安全的,很少出现心衰加重,而且可以改善心衰预后。
(5)有无饮酒或饮茶:饮酒和浓茶使交感神经兴奋,心率加快,心脏工作负荷增加,导致心衰症状加重。
(6)有无甲状腺功能亢进或甲状腺功能低下:无论是甲亢还是甲减,都使人的代谢紊乱,最终影响到心脏的功能,尤其是对老年人,甲亢或甲减的症状不典型,需要结合化验室检查才能明确。
(7)有无风湿活动:对于风湿性心脏病患者来说,有时可能风湿活动加重,此时的炎症、发热等情况也会加重心衰症状。
(8)有无肺梗死:肺梗死时,肺动脉血管堵塞,不但肺脏的功能受到损害,肺脏的通气/血流功能也失调,导致机体缺氧状态加重,心衰加重,而且肺梗死临床上症状不典型,极易误诊,需要注意,尤其是对有下肢深静脉血栓情况的更要注意。
(9)有无肺部感染:如前所述,肺部感染是诱发心衰加重的最常见原因,而心衰患者又常因肺部感染使心衰恶化形成恶性循环。
(10)有无不易控制的心律失常:例如房颤、紊乱性房速、短阵室速等情况,均使心脏的排血功能受损,心脏功能下降,尤其是对已经出现症状的心衰,这些心律失常使心脏功能“雪上加霜”,很可能成为难治性心衰。
(11)有无贫血:研究发现,心衰发生贫血随着NYHA心功能分级的增加而增加。NYHAⅣ级患者贫血发生率可高达79%。贫血是造成心衰死亡的一个独立危险因素。贫血的严重程度与心衰的预后密切相关,纠正贫血,可改善患者临床症状,减少住院次数,提高生活质量,减少病死率。因此,在顽固性心衰治疗中关注和纠正贫血是一项重要措施,贫血可能成为心衰治疗的新靶点。
近10多年来认为心衰贫血的主要原因是由于促红细胞生成素缺乏或骨髓对促红细胞生成素敏感性降低,另外,与铁、叶酸及维生素B12缺乏和血液稀释有关。而治疗贫血口服补铁及叶酸、维生素B12等效果不佳。如今重组人红细胞生成素作为一种新细胞保护药,能有效纠正心衰患者的贫血,改善心脏功能,抑制细胞凋亡,收到良好效果。建议重组人红细胞生成素4000~10000单位,每1~2周1次,也可给病人输红细胞200毫升,同时补充铁剂,最好用葡萄糖酸亚铁或蔗糖亚铁静注为好。但要注意重组人红细胞生成素升高血压;激活血小板增加血栓形成的危险;内皮细胞活化增加内皮素释放等不利作用。需要指出重组人红细胞生成素治疗心衰贫血的风险/疗效比有待大规模前瞻性研究来证实。
(12)有无肝肾功能减退:无论是肝功能还是肾功能受损,均会牵连到心脏,而心脏衰竭也会导致肝肾功能受损。
(13)有无冠状动脉供血不足:在某些心衰加重或恶化患者,可能是冠状动脉出现了狭窄或者闭塞,由于心肌缺血、缺氧导致心功能下降,此时要仔细对比患者症状、心电图、心肌标志物等临床资料,必要时用冠脉造影明确。
(14)有无酸碱或电解质紊乱:维持水电、酸碱平衡是心脏正常功能的内环境,内环境不稳定,势必影响到心脏的正常工作。
2.其次看治疗效果是否达到满意 尤其要注意以下方面:
(1)是否利尿药发挥作用:利尿药过量造成低血容、高血黏度,影响器官灌注。而利尿药量小、或者患者有利尿药抵抗、对药物不敏感等情况均无法使利尿药发挥作用,此时要加大利尿药或更换种类。
(2)是否休息充分:对于严重心衰的患者,充分休息很重要,也许您不经意的举动就加重的心脏的负担使心脏崩溃,尤其是排便时,突然的用力可能导致生命的丧失。因此充分休息,保持大便通畅对于此时的心衰患者异常重要。当然在心衰情况改善后,适当的运动康复是有益于身体和生活质量的,这一点,我们将专门讨论。
(3)是否洋地黄足量:洋地黄的特点是“小剂量有小作用,大剂量有大作用,中毒剂量有中毒作用”,此前几十年,由于大剂量洋地黄使用曾经使得洋地黄中毒患者很多,因此近年来,主张使用小剂量洋地黄,尤其是目前,洋地黄使用剂量偏小,对于这些难治性心衰患者,洋地黄不足量,达不到大的治疗作用,此时适当地加大洋地黄剂量可能会使情况有所改善。
(4)是否血管扩张药应用妥当:对于难治性心衰,此时在保证血压前提下扩张血管、减轻心脏负荷非常重要,但血管扩张药量小,达不到有效地减轻心脏负荷作用,剂量过大,使患者血压过低,无法保证重要器官的血流灌注,因此要适当把握血管扩张药的使用。
(5)是否体内液体潴留过多:利尿药用量不够、低钠血症等情况时,体内液体潴留,增加心脏前负荷,心脏做功增加,得不到休息,会使心衰症状加重。
(6)是否神经体液失衡被纠正:目前已经明白心力衰竭和神经体液失衡有关,而根本的修复性治疗手段是尽可能用大剂量的ACEI和β受体阻滞药,而难治性心衰患者由于血压一般不会高,在使用ACEI和β受体阻滞药时剂量偏小,达不到靶剂量(即有效使用的最大剂量),因此在衡量患者是否真是难治性心衰时,还要考虑药物治疗的量和效。
3.各种心脏病所致的心衰恶化的可能原因
(1)风湿性心脏病:瓣膜畸形是否纠正;有无风湿活动;有无急性或亚急性感染性心内膜炎;有无肺梗死;有无合并冠心病;有无肝肾功能不全;有无电解质紊乱;有无心律失常。
(2)肺心病:通气及换气功能未纠正;血液黏稠度未改善;肺动脉高压未纠正;肺心病有无合并冠心病。
(3)冠心病:冠状动脉供血不足未改善;缺血性心肌病;室壁瘤乳头肌断裂,室缺等心肌梗死机械性并发症;心室大块瘢痕形成;顽固性心律失常;急性心梗泵衰竭,包括梗死面积大于40%~60%、合并右室梗死、有心肌再梗死情况。
(4)高心病:血压升高未控制;合并冠心病;合并老年性瓣膜病;合并继发性高血压。
(5)先心病:肺动脉高压;有亚急性感染性心内膜炎;畸形严重巨大而复杂。
(6)心肌炎,心肌病:有弥漫性心肌损伤;心脏明显扩大。
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