怎样处理难治性心力衰竭

1.顽固性水肿的识别和治疗

(1)难治性水肿是顽固性心衰治疗中最难的临床问题之一,大多数以顽固性右心衰为主,对大剂量或联合用利尿药反应均较差,水钠潴留,加重心衰症状和肾功能不全,最终导致病人死亡。因此纠正难治性水肿可改善患者生活质量。一般需要限制水盐的摄入并将盐限制在每天2克以内液体限制在1200毫升以内。利尿药的应用主要是以速尿(呋塞米)为主。超滤法治顽固性心源性水肿。

实际中,顽固性心衰伴难治性水肿的治疗非常困难,长期应用襻利尿药呋塞米会造成“利尿药抵抗”。其机制与长期应用呋塞米导致远曲小管细胞肥大,以适应钠盐吸收的增加;另外合用其他药物如非甾体抗炎药物,包括阿司匹林都能降低利尿效力;血管扩张药的剂量增加也是利尿抵抗的常见原因。宜采取治疗措施包括:增加襻利尿药剂量,呋塞米持续输注(呋塞米40~60毫克静脉推注后,5~10毫克/小时静脉泵入维持),呋塞米最大日剂量为1克。联合应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺、氨茶碱,可增加肾脏血流,低蛋白血症时给予输注白蛋白均可提高利尿的效果。联合应用不同利尿药常常有效,襻利尿药加用噻嗪类利尿药可有效增强利尿效果,噻嗪类利尿药作用于远曲小管,能增加钠盐的排出,长期应用会防止远曲小管细胞肥大增生,两种利尿药合用的作用是协同的。两类利尿药合用应当密切监测血清离子及尿素氮变化,尿量增多后要防止出现低钾血症、低钠血症、低血镁、低血钙、低血容量和肾功能恶化。NYHAⅣ级患者可同时使用小剂量螺内酯(每日20毫克)。还有托拉塞米利钠,利尿活性是呋塞米8倍,利钾作用弱,具有拮抗醛固酮作用,能有效减少慢性心衰患者左心室重构,对心肌有保护作用,从而改善心衰症状。

另外,难治性水肿对药物治疗无反应者可行超滤。最新发表的文章显示超滤并不比利尿药治疗更有效,并且增加肾功能损害。超滤是均衡地将细胞内和细胞外液多余水分和小分子溶质通过半透膜过滤出来,是控制钠水潴留比较安全、有效的方法,可使肾脏对利尿药敏感性得以恢复,对电解质、脏器灌注影响小,显著改善患者临床状况。肾功能明显恶化或严重水肿难以消除患者,为改善心衰症状或急救时可试用。对心衰合并肾衰竭患者,可直接血液透析,或床头血液透析,既可清除肌酐,又可排出多余水分。

(2)临床上顽固性水肿常伴有低钠血症,患者常有恶心、嗜睡等症状。所谓低钠血症是指血清钠浓度<135毫摩尔/升,不一定表示体内总钠量减少。对于有低钠血症的,首先要区别患者是真性低钠血症还是稀释性低钠血症,因为两者的治疗方案是截然不同的。

心衰患者应用大剂量利尿药,只限盐没有限水,造成水潴留,血液稀释使血钠水平相对降低,缺钠的相关症状不明显,称为假性低钠血症或稀释性低钠血症。稀释性低钠血症患者血清钠水平只是轻度下降,缺钠相关症状不明显。轻度低血钠者,血钠在120~135毫摩尔/升,限制液体摄入量,通常少于1500毫升。中度低血钠而非严格限盐,必要时适量补钠。

稀释性低钠血症患者对利尿药的反应很差,血浆渗透压低。因此一般选择渗透性利尿药,如小剂量利尿药泵入是个比较好的方法,可以先给一个负荷量,然后以每小时10~20毫克速度泵入呋塞米效果很不错。甘露醇优于其他利尿药,脑水肿时须快速输注,心衰时须缓慢静脉滴注,一般100~200毫升/2~3小时,在输注一半时应用强心药毛花苷C,10~20分钟后根据情况静脉注射呋塞米100~200毫克,加用小剂量多巴胺2~3微克/(千克·分),会使利尿效果更好。

临床中还有真性缺钠患者,顽固性右心衰为主患者,长期胃肠道和肝脏淤血,消化道功能降低,食欲差,长期限制钠盐摄入和大剂量利尿药使用,造成病人血钠水平真正减低。患者高度水肿,伴有恶心和嗜睡,如误诊为稀释性低钠血症性水肿,处理不当会出现昏迷,甚至死亡。此时血清钠水平很低,真性低钠血症者利尿药的效果很差。应当采用联合应用大剂量襻利尿药和输注小剂量高渗盐水的治疗方法,如呋塞米500~1000毫克,同时在30分钟内快速输入1.4%~4.6%高渗盐水100毫升,1日2次,如血钠<120毫摩尔/升,用1.4%~3.0%氯化钠溶液静脉滴注,小心纠正低血钠,如补钠过快,可能加重心衰,还可引起脑桥中央髓质溶解症。如果尿量增多,应静脉给予10%氯化钾20~40毫升/日,预防低钾血症。除补钠外,静脉用襻利尿药防止心衰及体液潴留。原则是大利小补,先利后补。入液量为1000毫升,每天测定体重、24小时尿量、电解质和尿实验室指标。

2.顽固性心衰时洋地黄和非洋地黄类正性肌力药物的应用

(1)洋地黄类药物治疗顽固性心衰不能降低病死率,但可减轻症状,减少住院率,延缓病程进展。因此洋地黄类药物仍然是治疗顽固性心衰不可缺少的药物。建议将口服地高辛改为静脉快速制剂如毛花苷C。以右心衰为主的顽固性心衰病人,洋地黄对改善临床帮助不大,以左心衰为主的顽固性收缩性心衰患者对洋地黄反应较好,舒张性心衰效果差。

(2)顽固性心衰患者病情恶化住院时,可短期静脉使用多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药米力农等正性肌力药。这类药物对心衰的治疗争议较大,焦点是增加病死率。米力农加β受体阻滞药治疗心衰有协同作用,β受体阻滞药可以预防米力农引起的QTc间期延长,降低病死率。

3.不同病因难治性心力衰竭的治疗 无论何种病因都最终导致心排血量下降而使心功能下降,所以治疗前首先分析影响心排血量的七大因素,即心肌收缩力、心率、心脏前负荷、心脏后负荷、心脏结构和心脏毗邻的心外结构、心脏的协调运动。

(1)冠心病:经皮冠状动脉介入治疗对冠心病引起难治性心力衰竭的治疗效果是肯定的。冠状动脉搭桥手术改善生存率。如有室壁瘤形成,或合并有严重二尖瓣关闭不全的难治性心力衰竭患者,如积极药物治疗效果不满意,则应考虑手术治疗,做室壁瘤切除、二尖瓣成形或置换术。在药物治疗方面,应使用ACEI、β受体阻滞药、醛固酮拮抗药等改善预后的药物,并严密注意电解质情况。

(2)瓣膜病:国际上对心脏瓣膜病心力衰竭治疗的一致意见是,所有症状性瓣膜性心脏病心力衰竭(NYHAⅡ级及以上),以及重度主动脉瓣病变伴有昏厥、心绞痛者,均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜。已失去手术机会的患者往往为晚期临终前状态,治疗十分困难。另外,治疗瓣膜病引起难治性心力衰竭应注意了解是否存在风湿活动。二尖瓣狭窄伴房颤的患者发生卒中的危险性高,应当使用抗凝药物。

磷酸二酯酶抑制药、硝酸酯类慎用,硝普钠、乌拉地尔禁用于严重瓣膜狭窄的患者,因以上药物可能导致体肺循环淤血的进一步加重及心排血量的进一步降低。神经内分泌拮抗药如ACEI、β受体阻滞药、醛固酮拮抗药,目前没有证据表明,上述药物可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高其存活率。另外,血管扩张药主要用于主动脉瓣关闭不全的患者,负性肌力药β受体阻滞药慎用于主动脉瓣狭窄患者,β受体阻滞药仅适用于房颤并有快速室率或有窦性心动过速时。

(3)心肌炎:重症患者应卧床休息至少2~4周,以减轻心脏负担,加强营养和支持疗法。应选择改善预后的药物如ACEI、β受体阻滞药、醛固酮拮抗药,从小剂量开始,如能耐受逐渐加量。病毒性心肌炎一般慎用激素治疗,但对于重症病毒性心肌炎伴顽固性心力衰竭时应用激素可以抑制抗原作用,减少过敏反应,有利于心肌炎症、水肿消退。

(4)心外因素所致难治性心力衰竭的治疗:一些心外因素,包括其他系统或器官的病变,也可使心力衰竭加重或持续。如慢性支气管和肺部炎症、肾功能不全(特别是糖尿病肾病出现肾衰竭并高度水肿时)、泌尿系感染、肝硬化、甲状腺功能亢进或减低、贫血、脑卒中、低蛋白血症、肥胖、摄盐过多以及多次反复发生的肺动脉血栓性心力衰竭,也是导致心力衰竭持续与难治的重要原因。

4.并发心源性休克时的处理 此时病因以急性心肌梗死最多见,心肌炎、心肌病、心脏压塞(心包积液)、严重心律失常或慢性心力衰竭终末期等均可导致心源性休克。心肌梗死合并心源性休克的治疗AMI合并心源性休克常用的治疗方法是强心药、主动脉内气囊反搏泵(IABP)、溶栓、经皮冠状动脉成形术(PCI)和冠状动脉旁路搭桥术(CABG)。

5.合并肾功能不全治疗 注意控制血压,首选ACEI让血压控制在150/75毫米汞柱。应用时可引起血肌酐上升,需要监测肌酐等指标。控制血糖,一般把血糖控制在7毫摩尔/升以下。限制蛋白,蛋白一天应小于0.6克/(千克·天),限盐饮食。补充叶酸维生素B6、维生素B12,注意肾功能不全时使用螺内酯(安体舒通)可引起危及生命的高钾血症,肾功能不全时洋地黄容易中毒。

6.并发心律失常的治疗 难治性心力衰竭出现心律失常时应注意寻找和纠正可逆性因素,治疗主要集中在处理伴有血流动力学紊乱的心律失常,因为它直接危及患者的生命,也是难治性心力衰竭不易控制的主要原因。严重心律失常主要表现为室性心动过速及室颤、频发多源性室性期前收缩、室上性心动过速和快速房颤。

7.考虑器械辅助循环装置 如主动脉内气囊反搏泵、左心循环辅助装置、体外膜式氧合器、全人工心脏。还有一些其他治疗措施,如动力性心肌成形术、左心室减容术、再同步化治疗、基因和细胞治疗、心脏移植术等。

8.利钠肽治疗心衰 奈西立肽(Nesiritide)是重组人B型脑钠钛(rhBNP),是治疗失代偿性心力衰竭的有效新药。rhBNP用于心力衰竭治疗有较好效益/风险比,能迅速缓解心力衰竭患者症状和体征,与硝普钠和硝酸甘油相比具有一定优势。主要的不良反应为低血压,呈剂量依赖性。在临床上用于急性、慢性充血性心力衰竭,急性冠脉综合征,肺动脉高压,心胸外科手术围术期等。目前国内已经有这种药物用于临床。

此外,他汀类药物可减少动脉粥样硬化性心脏病进展,对冠心病严重心衰者建议使用,但对非缺血性心脏病患者尚未在指南中作为心衰的常规药物。曲美他嗪作为心肌能量代谢调节药,对慢性收缩性心力衰竭,可改善衰竭心肌的能量代谢。新型正性肌力药物钙离子增敏药左西孟旦,有增加心功能和扩血管作用,不增加心肌耗氧量,无致心律失常作用,国外已经将左西孟旦列为可以考虑使用的治疗急性心衰药物。

9.顽固性心力衰竭的治疗 临床中根据血流动力学特点将顽固性心力衰竭分为有无液体潴留(无液体潴留为干,dry,有液体潴留为湿,wet)和有与无低灌注征象(有低灌注为冷,cold,无低灌注为暖,warm)。

(1)对wet+warm型:联合应用襻利尿药和血管扩张药,例如静脉滴注硝酸甘油,一般不需要应用正性肌力药。

(2)对wet+cold型:一般须采用正性肌力药物改善心肌射血量,再加利尿药排除水钠潴留,稳定后改用ACEI或肼屈嗪+硝酸酯。

(3)对dry+cold型:口服药物治疗无效,短期可用正性肌力药来维持心脏射血量,但长期用药会增加心律失常及心脏猝死。因为这类病人主要靠机械辅助装置和心脏移植来延长生命。