严重创伤与多发伤

【概述】

创伤(trauma)是由于物理、化学、生物或其他因素对人体的皮肤黏膜及其被覆下的组织器官的损伤,造成局部或全身功能障碍。严重创伤是指原发伤较重导致生命体征不稳定或出现致命性并发症。平时主要由交通事故、工伤、地震等造成,其中,交通事故占首位。全世界每年约有50万人死于交通事故,伤残人数在1 000万人以上。我国每年交通事故死亡接近10万人,伤员20万。多发伤是指在同一伤因打击下,人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤,即使这些创伤单独存在,也属于较严重者。

1.致伤因素 物理性因素包括机械力、高温、冷冻和电流;化学性因素包括酸、碱和毒剂;生物性因素包括蛇、犬、虫咬蜇伤。

2.致伤原因 战时有火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、化学伤和辐射性损伤等,平时多为机械力打击如汽车撞击、高处坠落、重物挤压和利器刺割等。

3.发病率 美国的创伤死亡排在心脏病、恶性肿瘤、脑血管疾病后,居第4位,交通事故伤是38岁以下人群死亡的首位原因,而每1例死亡相对应至少有2例永久性伤残。加拿大15-20岁死亡者63%死于车祸。我国城市创伤死亡排在恶性肿瘤、脑血管疾病、呼吸系统疾病和心脏病后,列第5位;农村则在呼吸系统疾病、脑血管疾病和恶性肿瘤后,列第4位。

【诊断要点】

1.详细了解受伤史 包括受伤的时间、地点、受伤时所采取的姿势、致伤物的性质、发射或爆炸的距离和方向、外力接触的部位等。受伤后的主要症状及其发展变化情况、所采取的急救措施和用药情况也相当重要。

2.对多发伤的初步观察 注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血情况、伤肢姿态、有无大小便失禁及呕吐物的情况,以便提供伤员的全身情况和危及生命的损伤及其部位。

3.对多发伤的早期检查 接诊后立即脱去病人衣服,迅速进行全身检查,呼吸道是否畅通、有无出血和休克发生是早期检查的重点。

4.全身各系统的检查 从头到足进行全面系统的检查,对耳、鼻、口、直肠和阴道等也必须做检查,以确定各部位的损伤。对皮肤擦伤或瘀血、瘀斑都应视为其下部有严重损伤的可能,需进一步检查,以防漏诊,必要时加做X线、B超、CT等检查。

【监测要点】

1.一般生命体征监测 包括体温监测,可采用腋下、腹股沟等部位的水银体温表间断测试,也可经监测仪器的温度传感器连续监测。严密观察呼吸频率、节律、深度和呼吸状态,常规间断监测脉冲动脉血氧饱和度、动脉血氧分压,机械通气者常规监测气道压、潮气量和每分通气量。监测桡动脉、股动脉、颈动脉等动脉搏动情况,常规监测血压与脉压。

2.心电监测 按导联线的标志或颜色连接病人身上的电极,红、黄、绿、黑和白色导联线分别连接右肩、左肩、左下肢、右下肢和剑突下部位的电极片。开胸手术病人可将电极贴在躯干侧面或背部。

3.心电图、X线、胸片、B超监测 既可节省时间和经费,又能提供诊断的必要帮助。常规检查能解决不做特殊检查,一项检查能解决就不做多项检查。

4.创伤评分 观察指标包括人体对创伤的生理和病理生理反应,如呼吸系统功能(呼吸频率、呼吸困难)、循环系统功能(收缩压、毛细血管再充盈情况)、中枢神经系统功能(意识水平)。据此评分可估计伤员的创伤严重程度,12分以下需要进入创伤救治系统。

评分计算方法:下列5项评分之和,即TS=A+B+C+ D+E。

A——昏迷评分(GCS)换算成5级评分,GCS:14~15为5分,11~13为4分,8~10为3分,5~7为2分,3~4为1分。

B——呼吸频率(次/分):20~24为4分,25~35为3分,>35为2分,<10为1分,0为0分。

C——呼吸困难:无为1分,有(用辅助呼吸肌呼吸)为0分。

D——收缩血压:>11.97k Pa(90mm Hg)为4分, 9.31~11.83k Pa(70~89mm Hg)为3分,6.65~9.17kPa (50~69mm Hg)为2分,0~6.51k Pa(0~49mm Hg)为1分,无脉搏为0分。

E——毛细血管再充盈试验:正常(2s以内)为2分,延迟(2s以上)为1分,无反应为0分。

【治疗要点】

1.救治原则 要做到伤员平卧,骨折临时用夹板固定,软组织开放损伤用纱布包扎,保持呼吸道通畅,给氧、输液,积极恢复有效循环血量;必要时气管插管或切开,控制或辅助呼吸;待呼吸循环稳定后再行张力性气胸引流、颅内血肿清除、腹腔手术止血等紧急措施。

2.救治程序和计划

◆保持呼吸道通畅和充分通气供氧。

◆输液、输血扩充血容量及细胞外液。

◆心泵功能监测。

◆紧急控制明显的或隐蔽性的出血。

3.手术治疗

◆手术次序:主要根据伤情来确定,威胁病人生命的严重伤,如开放性胸部伤、大出血、颈部伤、阻塞呼吸道的颌面部伤等,应在积极抢救抗休克的同时紧急手术;不至于立即威胁生命的严重伤,如颅脑外伤,休克不明显的闭合性胸、腹部伤,四肢开放伤等,可在抢救休克的同时进行必要的检查和术前准备,待休克缓解后处理;而一般性外伤则可有计划地进行治疗。

◆颅脑伤合并其他脏器损伤:颅脑伤为广泛的脑挫伤、颅内血肿等,合并伤为胸外伤、血气胸或腹腔内出血,二者均很重,多伴有出血性休克,应在积极抗休克的基础上分组同时进行紧急手术;若合并伤轻,则重点放在颅脑伤的手术上;若合并伤为其他脏器的内出血危及生命,而颅脑伤无明显脑受压,则需紧急处理合并伤。

◆胸外伤合并其他脏器损伤:胸部创伤需手术者仅占10%左

右,胸壁有较大的外伤所致的缺损及其造成的开放性气胸,急性心脏外伤、心脏压塞,持续性胸腔大出血或连续性大量漏气而疑有胸心大血管伤或大气管断裂以及膈肌破裂发生膈疝,应优先处理胸外伤。无论穿透性和钝性伤,剖胸指征通常包括如下内容。

·即刻大量或进行性血胸。

·张力性气胸引流无改善。

·高度怀疑心脏大血管损伤。

·证实或高度怀疑气管支气管损伤,叶支气管损伤宜做肺

叶切除,主支气管损伤则应修复。

·有膈肌损伤证据。

·食管破裂、灼伤狭窄或异物经内镜未能取出。

·严重浮动胸壁需手术固定,尤其是出现低氧血症和呼吸困难(肺挫伤)时。

·乳糜胸保守治疗无效。

·中量以上凝固性血胸。

·胸廓出口综合征等。若胸腹联合伤、腹腔内出血,应同台分组进行开胸和剖腹术,若不能同台处理,则先开胸解除呼吸循环障碍,后行剖腹探查。

◆腹部外伤合并其他脏器损伤:若腹部为肝、脾破裂或大血管损伤,应积极行剖腹术,一般空腔脏器损伤要待其他危及生命情况稳定后再处理;而背、臀部的活动性出血,只要腹部脏器损伤不危及生命,均应行止血清创术。

剖腹指征包括如下内容。

·腹腔诊断性穿刺或灌洗阳性者。

·腹部X线摄片膈下有游离气体或肾周围、腰大肌周围有积气,虽然腹腔穿刺阴性,但结合病史、体检疑有腹膜后十二指肠损伤,升结肠或降结肠腹膜后破裂者。

·腹膜刺激征明显,疑有腹部内脏伤者。

·创伤后出血性休克,其他部位创伤不重,而疑为腹内损伤者。

◆急诊室手术指征

·颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大,呼吸出现鼾声者。

·胸、腹腔内脏损伤大出血,经抢救血压不升或升后复降者。

·急性心脏外伤、心脏压塞。

·骨盆骨折伴有多发伤,不能搬动,腹膜后血肿增大,重度休克,需紧急手术止血者。

·多发伤抢救中突然心搏骤停,胸外按压无效,需要开胸挤压者。

4.术后处理

◆控制感染:抢救早期及术后足量使用抗生素,彻底引流感染灶,清除坏死组织,加强术后护理,预防肺、泌尿系感染和压疮的发生。

◆脑保护

·亚低温(35.5℃以下):降低脑耗氧量;维持正常的脑血流和细胞能量代谢;控制氧自由基的产生;降低细胞外损伤周围区兴奋性氨基酸(EAA)的浓度;维护血脑屏障功能;抑制内源性损害因子的释放,减少细胞损害。

·控制血糖水平在3.9~7.5mmol/L范围。

·钙通道阻滞药:尼莫地平、硝苯地平、氟桂利嗪和维拉帕米。

·EAA拮抗药:MK-801、GYK152466、氯胺酮和右吗喃。

·自由基清除剂:维生素C、维生素E、甘露醇和脂溶性21-氨基类固醇(U74006)。

·忌用高渗葡萄糖液。

◆加强营养支持,包括胃肠内外营养支持。

5.并发症防治 对并发症进行相应防治。

(李文放 何 超 林兆奋)