有效的心肺复苏方式

【概述】

心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation)狭义地讲指心脏和(或)呼吸骤停时旨在恢复心脏泵血功能、肺通气功能和大脑功能的急救方法,是一系列基本和高级生命支持技术的通称。广义地讲,心肺脑复苏则是研究心脏和(或)呼吸骤停的原因、机体的病理生理变化规律、诊断与复苏方法、并发症防治与预后评价等内容的一门科学。这里要强调的是,心脏和(或)呼吸骤停是指在病情相对无法预料的情况下突然发生的心跳和(或)呼吸停止,这与各种疾病终末期全身脏器衰竭导致的心跳、呼吸停止不同,后者是可以预料而且是不可逆的,不属于心肺脑复苏研究范畴。

【诊断要点】

心搏骤停指心脏突然丧失泵血功能,呼吸骤停指肺的通气功能突然丧失。心搏骤停和呼吸骤停均可由于各自不同的原因而首先发生,由于呼吸系统和循环系统在维持生命中关系非常密切,任一系统衰竭均可迅速导致另一系统的衰竭,因此在救治时,我们常常要同时兼顾循环系统和呼吸系统。

心搏骤停造成血液停止流动。由于脑组织对缺氧、缺血最敏感,临床主要表现出循环系统和神经系统症状,依次出现心音消失,脉搏扪不到,血压测不出,意识突然丧失或伴有全身短阵抽搐,叹息样呼吸,间断呼吸,随后呼吸停止,同时可有进行性发绀,瞳孔散大固定。

如果呼吸先停止或严重缺氧,则表现为进行性发绀,意识丧失,心率逐渐减慢,随后心骤停止。根据突然意识丧失和大动脉搏动消失即可诊断心骤骤停。了解患者原发疾病病史和发病前征兆有助于明确引起呼吸和(或)心搏骤停的原因。

心搏骤停时心电图可表现为心室颤动、无脉室性心动过速、心室静止和无脉性电活动。

【治疗要点】

心肺脑复苏不是一项单纯的干预技术,而是一个及时明确并祛除诱发因素、反复评估病情进展并及时干预的动态救治过程。心肺脑复苏大致可分为以下3个阶段。

1.基本生命支持阶段(basic life support,BLS) 指徒手或使用简单设备进行心肺复苏的技术,适用于院外发生的心跳呼吸骤停患者,通常由经过培训的目击者或院前急救人员实施。具体方法如下。

◆开放气道:将患者头后仰,抬起下颌,清除口腔内的异物。

◆辅助呼吸:可予以口对口呼吸或口对鼻呼吸,也可借助面罩和呼吸球囊实施人工呼吸。

◆胸外按压:心肺复苏技术中最为核心的部分。施救者站立或跪立患者体侧,双手手掌叠加在患者胸骨下2/3处,手臂伸直,用腰背部的力量将患者胸廓压下4~5cm,100次/分,胸廓受压与回弹时间大致相等。

◆自动体外除颤仪(AED)的使用:在配置了自动除颤仪的场所,应在第一时间使用自动体外除颤仪。该设备可用语音指导施救者完成操作。通常在开机后,AED先提示贴好电极片,然后自动进行心电分析,并将心律分为可电击和不可电击心律。根据分析结果,提示施救者进行电击除颤或者继续胸外按压。

另外,需要特别说明的是:

·辅助呼吸并非必需,特别是在最初的6min之内。

·应着重强调不间断高效胸外按压的重要性。

·对于心室纤颤患者,早期除颤效果较好,室颤超过5min以上者,应先进行胸外按压2min,再实施除颤。

·不包括除颤的基本生命支持技术基本上无法让患者恢复自主循环(return of spontaneous circulation),其主要目标是坚持到专业救护人员到来。

2.高级心脏生命支持(advanced cardiac life support, ACLS)

◆建立可靠的人工气道,如气管插管。

◆继续不间断地胸外按压。

◆建立静脉通路,给予血管活性药物。

◆明确诱因并及时干预。常见的诱因包括休克、缺氧、电解质紊乱、酸中毒、低温、心脏压塞、张力性气胸、药物中毒等。

◆对于室颤或无脉室速患者,应胸外按压、静脉推注肾上腺素1mg、电击除颤反复循环使用,见ACLS流程图(图1-1)。

◆对于无脉性心电活动或心电静止患者,应胸外按压、静脉推注肾上腺素1mg循环使用,并根据可能的诱因尝试临时性心脏起搏、静脉推注阿托品和异丙基肾上腺素,见ACLS流程图。

高级生命支持的目标是让患者恢复稳定的自主循环,并尽可能祛除诱发心搏停止的诱因。

3.心搏骤停后综合征阶段(post-cardiac arrest syndrome) 心搏骤停后综合征包含四种状况:①心搏骤停后脑损伤,如昏迷、抽搐、肌阵挛、高热、认知障碍、植物状态甚至脑死亡;②心搏骤停后心功能不全,如心脏收缩功能减退、心排血量下降、频发严重心律失常事件等;③系统性缺血和再灌注反应,如血流动力学不稳定、炎症反应和凝血系统被激活;④原发病继续损害,如急性冠状动脉综合征、肺梗死、脓毒症、药物中毒等。

◆重症监护

·常规重症监护,如动脉置管、经皮氧饱和度、持续心电图、中心静脉压、中心静脉氧饱和度、体温(膀胱、食管)、尿量、动脉血气、血乳酸、血糖、电解质、血常规。

·血流动力学监护,如超声心动图、心排血量监测(无创或右心导管)。

·脑功能监测,如脑电图、抽搐监测及处理、头颅CT和(或)MRI。

◆优化血流动力学指标

·中心静脉压8~12mm Hg。

·平均动脉压65~90mm Hg。

·中心静脉氧饱和度≥70%。

·血细胞比容>30%,或血色素>80g/L。

·血乳酸≤2mmol/L。

·尿量≥0.5ml/(kg·h)。

图1-1　ACLS流程图
CPR为心肺复苏

·氧输送>600ml/(min·m2)。

◆氧合

·调节吸氧浓度,使动脉血氧饱和度达到94%~96%。

·在缺血再灌注早期,高浓度氧更容易导致氧化应激性损伤。

·复苏后1h内给纯氧,比调节动脉血氧饱和度到94%~ 96%,脑损伤更严重。

◆通气

·调整通气,避免过度通气和通气不足,使动脉血二氧化碳维持在正常范围。

·过度通气导致低二氧化碳血症,导致血管收缩,从而加重脑缺血。

·低通气则可能由于低氧血症和高碳酸血症导致颅内压升高,或合并代谢性酸中毒。

◆循环支持

·维持电解质正常水平,使用抗心律失常药物和电复律技术控制心律失常。

·正性肌力药物和血管活性药。

·优化右心容量负荷。

·主动脉球囊反搏和左心室辅助。

·处理好冠状动脉综合征,酌情使用冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入和静脉溶栓。

·治疗性亚低温:是目前唯一得到临床验证的对神经系统有保护作用的治疗措施,分为诱导、维持、复温三个阶段。在自主循环恢复后尽快启动低温治疗,诱导可采用静脉输注冰液体(生理盐水或乳酸林格液)或传统的冰袋。然后维持亚低温32~34℃至少12~24h。在降温过程中,应用足量镇静药或神经肌肉阻滞药控制寒战。复温过程应缓慢,建议0.25~0.5℃/h。如果没有条件实施体温治疗,则必须积极控制体温,防止发热。

◆其他治疗措施

·机械通气和低温治疗,需要镇静治疗辅助,必要时加用肌松药。

·药物控制抽搐和肌阵挛。

·控制血糖在6~8mmol/L。

·不推荐常规使用糖皮质激素。

·处理肾衰竭。

·处理原发和继发性感染。

·根据需要放置置入式电除颤器。

·预后判断:心搏骤停患者,即使能存活出院,多数也伴有意识障碍,甚至植物状态,给家庭和社会带来巨大负担。目前专家共识认为下列征象提示患者预后很差。

·正常体温患者在缺血缺氧性损伤72h后正中神经体感诱发电位双侧皮质反应缺失。

·复苏后24h角膜反射缺失。

·复苏后24h瞳孔反射消失。

·复苏后72h运动反射缺失。

(管 军 杨兴易 单 怡)