毛细血管渗漏综合征

【概述】

毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome,CLS)是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性,血浆迅速从血管渗透到组织间隙,引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩,严重时可发生多器官功能衰竭。常见于严重创伤、脓毒症、体外循环术后(尤其是婴幼儿体外循环术后)及再灌注损伤、毒蛇咬伤、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、烧伤,也是重组白细胞介素-2和多西紫杉醇等许多药物产生毒性作用的途径。

【诊断要点】

诊断CLS的方法为输入白蛋白(清蛋白)后测定细胞外液菊粉分布容量和进行生物电阻抗分析,观察胶体渗透浓度的改变。此方法虽安全无创,但价格昂贵,因此不适于在临床推广应用。目前诊断CLS主要根据临床表现及实验室检查。如果存在脓毒症或外伤等致病因素,同时出现全身性水肿、血压及中心静脉压均降低、少尿、体重增加、低蛋白血症、补充小分子晶体物质后水肿更加严重等,可临床诊断CLS。

【监测要点】

由于CLS的特殊病理生理特点,常规监测,如尿量、动脉血压、组织水肿等已经不能反映真实的有效循环血量。中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压为反映心脏前负荷的传统参数,但此二者均为压力参数,CLS患者一般存在胸肺顺应性改变及应用机械通气等情况,使其判断前负荷的准确性降低。一些研究显示,胸内血容积指数、血管外肺水指数、每搏变异指数、脉压变异指数的监测优于传统的方法,其中每搏变异指数、脉压变异指数对正压通气的患者具有更好的容量评价作用。另外,中心静脉氧饱和度、碱缺失、氧输送指数、氧消耗指数、胃黏膜内p H、血乳酸及乳酸清除率等参数对组织细胞的灌注具有较好的评价作用。

【治疗要点】

治疗目标是防治CLS,恢复正常血容量,改善循环功能,维持足够的氧供。

1.治疗原发病 积极治疗原发病是控制CLS的最根本措施,如对脓毒症患者进行早期集束化治疗,对创伤失血的患者及时止血、输血治疗等。

2.液体治疗 液体治疗是CLS治疗的重要措施。根据CLS不同阶段的病理生理特点选择恰当的液体种类进行治疗是维持组织器官的灌注并减少并发症的关键。渗漏期全身毛细血管通透性增加,大量血管内液体进入组织间,有效循环血量减低。此时的重点是在严密监测下进行液体复苏,维持机体足够的有效循环血量。液体的种类一般选用红细胞悬液、新一代羟乙基淀粉等结合一定比例的晶体液,有凝血功能障碍的可选用新鲜冷冻血浆,此期不主张用白蛋白扩容。另外,患者此期常会出现少尿甚至无尿,为循环血量不足所造成,故不应使用利尿药。恢复期毛细血管通透性逐渐恢复,大分子物质回流入血管内,血容量增加。由于机体自身调节,患者尿量多会自行增多,如果根据尿量进行补液,很容易发生急性肺水肿等并发症。此期应在严密监测下进行液体治疗,一般需要限制补液,甚至应用利尿药。

3.改善毛细血管的通透性 在CLS渗漏期应用肾上腺皮质激素可起到抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减轻渗漏的作用。目前,多数学者认为小剂量肾上腺皮质激素即可达到上述效果,同时可避免大剂量应用所诱发的高血糖和相关的免疫抑制。

4.呼吸支持 在CLS的渗漏期,肺间质的液体渗出使肺顺应性降低,通气阻力增高,换气效率降低,此病理过程与急性呼吸窘迫综合征相似。因此,机械通气宜参照急性呼吸窘迫综合征的治疗原则,采用肺保护性通气策略。

5.体外循环(extracorporeal circulation,ECC)技术

◆循环系统小型化:运用小型化的体外循环ECC系统,能够减少异体血液的使用量,从而减少炎性反应的发生。

◆肝素涂层管道:ECC过程中,血液与人工材料接触,促发炎性反应。而肝素涂层技术对于减轻机体的炎性反应有明显作用。

◆血液超滤系统:血液超滤作为一种减轻ECC促发的炎性

反应的措施已广泛应用于临床。目前临床上应用的超滤方式主要有常规超滤、改良超滤和零平衡超滤。

(吴相伟 陈德昌 刘绍泽)