【概述】
腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是由不同原因导致腹腔内压力(intra-abdominal pressure,IAP)非生理性、进行性、急剧升高而影响内脏血流及器官功能,并进一步引起一系列病理生理改变所形成的一种临床症候群。一般认为,超过20cm H 2 O时称腹腔高压(intra-abdominal hypertension,IAH),如果继续发展,则可出现呼吸困难、缺氧、少尿或无尿等ACS的表现,发展为腹腔间隔室综合征。
根据IAP升高的原因和方式可将ACS分为原发性和继发性。原发性ACS由腹膜炎、肠梗阻、腹部和盆腔外伤所致,其中以腹腔内出血最为常见。继发性ACS是腹部手术后在腹壁张力明显增加的情况下强行关腹所引起。
【诊断要点】
1.诊断标准
◆腹内压>25mm Hg。
◆进行性器官功能不全[尿量<0.5ml/(kg·h)];氧分压与吸氧浓度比值(PaO2/FiO2)<150mm Hg或气道压力> 45cm H 2 O,心脏指数<3L/(min·kg)。
◆采用腹腔减压术后器官功能明显改善。
2.影像学检查 X线胸片可见横膈上升,肺容量下降。腹部CT:胃肠腔扩张,肠壁水肿;下腔静脉狭窄;肾直接受压移位;腹腔“球腹征”(腹前后径/横径>0.8)阳性。
3.IAP的测量 ACS诊断和治疗的一个最重要的前提条件。金标准是直接在腹膜内进行测量,该法在临床中应用较少。最常用的间接测量方法是经膀胱或经胃测量。
【监测要点】
1.腹内压监测
◆正常IAP平均为6.5mm Hg(0.2~16.2mm Hg),其与体质量指数呈正相关。
◆IAP可分为4级(Burch分级)
·Ⅰ级,7~10mm Hg(0.98~1.47k Pa)。
·Ⅱ级,10~18mm Hg(1.47~2.45k Pa)。
·Ⅲ级,18~25mm Hg(2.45~3.45kPa)。
·Ⅳ级,>25mm Hg(3.45k Pa)。
2.心血管系统监测 腹内压升高明显降低心排血量,实验发现IAP≥27mm Hg时心排血量明显减少。心动过速是腹内压升高最常见的心血管反应,心动过速如不足以代偿降低的每搏量,则心排血量急剧下降,循环衰竭即将发生。腹腔减压后,应大量输液,可通过肺动脉阻塞压(PAOP)、中心静脉压(CVP)等指标监测血管容积状况。用药过程中需监测患者血清p H和碳酸氢盐水平的变化,评估各器官血流是否充足,以防所用药物引起广泛血管收缩而进一步加重器官血流灌注不足。
3.肺功能的监测 通过对患者心肺系统和动脉血气监测,特别是潮气量和呼吸频率、指端血氧饱和度的变化,提供翔实准确的数据对氧疗效果进行严格评价,及时调整氧疗策略。
4.肾功能的监测 腹内高压导致肾血流、肾小球滤过率下降,从而导致少尿或无尿,监测患者每小时的尿量及尿比重,及时发现病情变化尤为重要。
【治疗要点】
1.ACS治疗的主要目的
◆立即消除腹内高压。
◆缓解、纠正多脏器功能障碍综合征中重要脏器功能损害。
◆治疗导致腹内高压之病因。
2.开腹减压术(DL) 是治疗ACS的根本措施,这也是临床上使用最多的治疗方法。但是一个开放的腹腔,导致了大量液体的丢失、感染发生率上升、肠瘘的发生、腹部疝的出现及其功能的异常等。因此,对于用药物治疗无效的ACS患者,DL是首选的治疗方法。
目前有3种腹腔减压法,包括腹腔穿刺减压、经腹腔镜减压和腹腔手术减压。腹腔穿刺减压简便易行,创伤小,但减压效果往往欠佳,临床应用较少。在患者IAP升高程度尚未达到急需手术减压时,可谨慎采用。经腹腔镜减压近年来已应用于临床,确切疗效尚有待进一步观察。绝大多数患者只有通过开腹手术确切减压,处理原发病。特别强调腹壁切口应避免在高张力下强行缝合,以免再次发生ACS。在开腹减压后行暂时性腹腔关闭,原则为保持腹壁无张力和完全覆盖脏器,在腹壁有张力时,切口可用聚丙烯膜、人工合成网片、补片、3L深静脉营养液袋覆盖腹壁切口,把上述材料固定于切口的筋膜上暂时关腹。
3.非手术治疗
◆肠内容物的排出:通过置入胃管和负压吸引,直肠管及灌肠的方法来排除肠内容物。另外,胃动力药(甲氧氯普胺、红霉素)和(或)肠动力药均能使用。
◆肠外液体排出:腹水引流能够降低IAP。如果腹腔内有脓肿、出血、积液存在,必须要行引流术。
◆镇定药及神经肌肉阻滞药的使用:使用镇痛、镇定的药物最大限度地放松腹壁肌肉是很重要的。若伴有毛细血管通透性改变及腹壁水肿,应考虑使用神经肌肉阻滞药。
◆纠正毛细血管通透性及液体平衡:给予液体复苏和维持适当的血容量很有意义。多巴酚丁胺能够有效地改善内脏灌注情况。当血流动力学稳定后,纠正液体平衡、降低水肿变得非常重要。如果患者血流动力学稳定,并且肾功能只是轻度的损害,可以考虑使用胶质(白蛋白)和利尿药来降低水肿。但是如果患者肾功能损害较重,利尿药通常不起作用。通过超滤的方式来移除多余的水分,对IAP的下降及器官功能有益处。如果患者能耐受,肾替代治疗(CRRT)应立即使用。如果患者血流动力学处于边缘状况时,CRRT将替代IRRT(间歇性肾替代治疗)用于防止出现血流动力学的变化。
◆奥曲肽:有研究表明腹腔减压时使用奥曲肽可以减少胃肠道消化液,从而降低IAP,还可以通过抑制中性粒细胞浸润而减轻腹内脏器再灌注时的氧化损伤。
(王 虑 刘绍泽 陈德昌)
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