急性重症胰腺炎

【概述】

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是常见危重病之一,占急性胰腺炎的10%~20%。20世纪80年代,多数患者死于疾病早期,近年来随着SAP治疗技术的进展,治愈率有所提高,但总体病死率仍高达17%左右。

引起急性重症胰腺炎的病因很多,70%~80%的急性重症胰腺炎是由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的。我国最常见病因是胆道系统的疾病,临床上常称作胆源性胰腺炎。发达国家常见的是酗酒引起的。胆源性胰腺炎常由胆道微小结石引起,这种微小结石的成分主要是胆红素颗粒,其形成与肝硬化、胆汁淤积、溶血、酗酒、老龄等因素有关。微小结石大小常不超过3~4mm,表面不规则,损伤胰管而引起炎症和感染。胆石的大小与急性胰腺炎的危险性呈反相关,微小胆石引起的急性胰腺炎比大结石引起的急性胰腺炎更为严重。肝胰壶腹括约肌功能障碍可使壶腹部的压力升高,影响胆汁与胰液的排泄,甚至导致胆汁逆流入胰管,从而引发急性胰腺炎。

【诊断要点】

1.临床表现 急性、持续性腹痛(偶无腹痛),血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,影像学提示胰腺有或无形态改变,排除其他疾病者,可有或无其他器官功能障碍,少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。

轻症急性胰腺炎:具备急性胰腺炎(AP)的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3,或APACHE-Ⅱ评分<8,或CT分级为A、B、C级。

急性重症胰腺炎是指具备AP的临床表现和生化改变,且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHEⅡ评分≥8;CT分级为D、E级。

2.实验室检查 包括血清淀粉酶、血清淀粉酶同工酶、尿淀粉酶、血清脂肪酶、血清黏蛋白,腹水常规和生化分析。

◆血清淀粉酶一般在发病24h内升高,7d左右逐渐恢复到正常,如果持续升高1周以上,常提示胰腺炎并发症出现,如胰腺假性囊肿等。

◆血清淀粉酶同工酶,P型淀粉酶来自胰腺,占血液中淀粉酶的40%,其他的称作S型,来自胰腺以外的器官。在高淀粉酶患者中,可以进行淀粉酶分型来排除急性胰腺炎。

◆尿淀粉酶作为另外一个比较常用的指标,一般其升高可以用来作为诊断急性胰腺炎参考。

◆血清脂肪酶是胰腺炎比较特异的一个指标,因为它只存在于胰腺中。

◆其他实验室检查,如白细胞的升高、高血糖、轻度的氮质血症、肝功能异常和低钙血症。持续的空腹高血糖常提示胰腺坏死。血钙降低常由于稀释性的低蛋白血症,脂肪坏死部位钙的沉积或者骨骼对甲状旁腺激素(PTH)发生抵抗有关,一般血钙<1.5mmol/L常提示病情较重,预后不良。在诊断性的腹腔穿刺检查腹水常规和生化可以给诊断急性胰腺炎以证据,如腹水中淀粉酶和脂肪酶升高。

3.影像学检查

X线胸片在不同的病程有不同的表现,常可出现左肺底不张,胸腔积液,膈肌太高。

◆腹腔超声:在急性胰腺炎发病初期24~48h行B超检查,可以初步判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判断有无胆道疾病。但受AP时胃肠道积气的影响,对AP不能作出准确判断。

◆CT扫描可作为诊断AP的标准影像学方法,必要时行增强CT或动态增强CT检查,在CT上根据炎症的严重程度将其分为A~E级。

·A级:正常胰腺。

·B级:胰腺实质改变,包括局部或弥漫的腺体增大。

·C级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出。

·D级:除C级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚。

·E级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死、胰腺脓肿。

【监测要点】

1.高热 一般常伴有发热,尤其2周后的感染期,患者多有寒战、高热,进而演变为脓毒症或真菌感染。

2.腹痛 腹痛持续时间较长,如有渗出液扩散入腹腔内可致全腹痛,但有少数患者,尤其是年老体弱者对腹痛不敏感,可无腹痛或仅有轻微腹痛。

3.黄疸 呈进行性加重,又不能以急性胆管炎等胆道疾病来解释时,应考虑有重症急性胰腺炎的可能。

4.呼吸异常 早期可有呼吸加快,血气分析常提示过度通气,如治疗不及时,可发展为急性呼吸窘迫综合征。

5.脐周及腰部皮肤表现 可出现蓝紫色斑,提示腹腔内有出血坏死及血性腹水,脐周出现蓝紫色斑者称为Cullen征,腰部皮肤出现蓝紫色斑者则称为Grey-Turner征。

6.休克 可出现低血容量性休克,甚至发展为感染性休克。

7.神志改变 反应迟钝、谵妄,甚至昏迷。

【治疗要点】

1.禁食,胃肠减压,止痛,补充水、电解质,纠正酸碱平衡失调,预防和控制感染,抑制胃液和胰液的分泌,器官功能维护等,必要时可手术治疗。

2.补液,维持患者血流动力学和内环境稳定。发病早期,重症急性胰腺炎患者常存在液体不足,进行必要的补液和维持血流动力学稳定是必要的。在血流动力学不稳定的患者可使用血管活性药物,如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等。

3.胰酶抑制药:加贝酯(gabexate,FOY)为目前临床应用比较广泛的一种人工合成胰酶抑制药,是从大豆中提取的小分子胰酶拮抗药。对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、磷脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用,还有松弛肝胰壶腹括约肌、增加肝血流量、降低肺动脉压的作用,临床应用能缓解症状,降低病死率。

4.生长抑素:生长抑素(ss)已广泛用于重症急性胰腺炎的治疗,能改善重症急性胰腺炎的临床症状,减少并发症,缩短患者住院时间,降低病死率,对胰瘘和肠瘘也有较好的疗效。常用的药物有奥曲肽,24h静脉维持,疗程一般为7~ 14d,使用越早效果越好。

5.合理应用抗生素预防和治疗感染:预防和控制重症急性胰腺炎发生后的感染对阻止病情进一步加重,有重大意义。临床上常选用能透过血-胰屏障,与血清蛋白结合率低,游离抗生素的浓度越高,胰腺中药物的浓度高的抗生素,如头孢噻肟、喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星以及甲硝唑等。

6.免疫增强剂应用:对于重症病例,可选择性应用免疫增强制剂。

7.预防和治疗肠道衰竭:及早给予促肠道动力药物,包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等;给予微生态制剂调节肠道细菌菌群;应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药,如皮硝外敷。病情允许下,尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。

8.营养支持:早期行肠内营养支持十分必要,一般选择鼻空肠管或经皮空肠造口。对于无法早期应用肠内营养的重症急性胰腺炎患者,早期行全胃肠外营养也是必要的。一般来说完全胃肠外营养可为患者提供全面的营养素,达到早期营养支持的目的,在患者的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调得到纠正后即可使用。

9.解痉镇痛:常用的止痛的方法如下。

◆麻醉药或患者控制麻醉法(patient controlled anesthesia, PCA),在严密的监测下,通过加大PCA的剂量和给药次数,能达到有效的止痛目的。

◆东莨菪碱:这是一种新型的抗胆碱能解痉药,有较强而迅速的副交感神经阻断作用,能抑制胰液分泌,解除肝胰壶腹括约肌及胰管痉挛,但需慎用,会引起肠麻痹,加重腹胀。

◆硫酸镁:具有解痉、镇静、消除黏膜水肿和止痛作用,通过松弛肝胰壶腹括约肌达到缓解胰胆管痉挛的目的,使疼痛缓解。胰腺炎止痛不建议使用吗啡,吗啡可以引起肝胰壶腹括约肌痉挛,加重胰腺炎。

10.腹腔灌洗:腹腔灌洗属于非手术疗法,是抢救重症急性胰腺炎患者生命的重要措施。本法对缓解症状、控制感染和治疗多系统器官衰竭等严重并发症有良好的疗效。

11.持续血液净化治疗(CRRT):适应证如下。

◆SAP伴急性肾衰竭,或尿量<0.5ml/(kg·h)。

◆SAP早期伴2个或2个以上器官功能障碍者。

◆SAP早期高热(39℃以上)、伴心动过速、呼吸急促,经一般处理效果不明显者。

◆SAP伴严重水电解质紊乱。

◆SAP伴胰性脑病者或毒性症状明显者,行CRRT治疗,可以清除部分炎症介质,维持水电解质平衡。

12.机械通气和氧疗:所有患者入院后,均在血气检查后进行氧疗,呼吸次数>35/min;并且氧分压<70mm Hg或PaCO2>60mm Hg患者,可以考虑机械通气。

13.中药治疗:早期应用通里攻下中药,如大承气汤等对多系统器官衰竭有一定的预防作用。通里攻下的中药如大黄等能恢复肠蠕动,保持大便通畅,保护肠黏膜屏障功能,减少肠源性感染及肠源性内毒素血症的发生。大黄还具有减轻胰腺出血与坏死的程度、抑酶、抑菌、导泻、解除肝胰壶腹括约肌痉挛等作用,可用于重症急性胰腺炎。清热解毒及活血化瘀类中药则具有改善腹腔脏器的供血、减少炎性渗出、促进炎症消散及减少脓肿形成等作用。

14.胆源型(AP)的内镜治疗:在有条件的单位,推荐对于怀疑或已经证实的胆源型,如果符合重症指标和(或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张,或最初判断是轻症急性胰腺炎(mtld acute pancreatitis,MAP)、但在治疗中病情恶化者,应行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术。

15.CT或者超声引导下经皮导管引流术:根据影像学检查,在介入下留置引流管,将腹腔内的液体引流,然后用生理盐水或甲硝唑冲洗,尽可能把坏死的碎屑和渗出物冲洗干净,可以明显减轻腹腔压力、腹腔感染程度。

16.手术治疗:胰腺和(或)胰周坏死合并感染宜行手术治疗,结合术后胰周和腹膜后双套管持续冲洗引流,尽量去除腹膜后坏死组织和渗出物。合并胰腺假性囊肿直径> 5cm、存在的时间>6周的可能会发生感染、出血、破裂等并发症,应进行减压治疗。可在B超、CT引导下进行穿刺引流,也可使用内镜进行囊肿-胃吻合术或囊肿-十二指肠吻合术,通过在假性囊肿和胃之间插入双面猪尾巴导管进行引流。3~4周后复查CT,如发现假性囊肿已闭合,即可拔除引流导管。如果内镜逆行胰胆管造影(ERCP)中发现造影剂能进入假性囊肿内,说明囊肿与胰管是相通的,此时可通过主胰管把导丝插入囊肿内进行减压治疗,但此法有一定的难度和风险,可造成胰腺的继发感染与坏死等不良后果,须慎重使用。

(瞿金龙 王桂祯 林兆奋)