急性化脓性胆管炎

【概述】

胆道系统的细菌、寄生虫或者化学性炎症引起胆管炎症,严重的发生化脓性感染称为急性化脓性胆管炎(acute suppurative cholangitis,ASC)。致病微生物可通过以下途径引起胆道感染。

◆细菌可由门脉系统进入肝,再突破正常的肝网状内皮系统防御后进入胆汁,当胆道系统存在梗阻时出现胆管炎症状。

◆细菌也可经过肠道通过十二指肠乳头经胆道逆行引起胆管炎。

◆也可以经过各种医学介入操作引起,如逆行胰胆管造影术、胆道镜检查等,导丝、导管、内镜将细菌带入正常的胆道系统引起。

急性化脓性胆管炎常发生在有部分胆道梗阻的患者,其中胆总管结石是引起急性胆管炎最常见的原因,约占60%,其他原因包括胆管癌、胰腺癌、壶腹部癌、胆囊癌、胆道手术后(胆肠吻合手术)的狭窄、结石嵌顿、壶腹部良性狭窄、胆管造影、其他介入性操作,如逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影、留置T管等,还有其他少见病因,如胆道寄生虫病等。

急性化脓性胆管炎最常见的细菌一般为需氧菌,主要以革兰阴性菌最多见,包括大肠埃希菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌、假单孢菌,也有部分革兰阳性菌,如粪链球菌、肠球菌等,少数也有厌氧菌,如类杆菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌及念珠菌。

【诊断要点】

1.临床表现 消化道非特异性症状如恶心、呕吐等,典型症状包括腹痛、高热或伴寒战、黄疸(70%~80%患者可在体检时发现),又称为Charcot三联症。严重者可出现休克和中枢神经症状,此两者加Charcot三联症称为Reynolds五联症,表现为昏迷、丧失定向能力、嗜睡、意识模糊、行为反常等,与脓毒血症引起的中枢神经系统症状相似。

2.实验室检查 常见白细胞升高,严重者可有血小板下降,D-二聚体升高很多,常提示脓毒症。90%患者出现血清胆红素升高,其升高程度与潜在胆道疾病有关系。90%的患者血清碱性磷酸酶、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)升高,不少患者也伴有淀粉酶的升高,一般小于正常值的2倍,如超过2倍,可能提示并发胰腺炎可能。可出现菌血症,尤其在寒战、高热时,往往血培养阳性发现可能大。

3.影像学检查 B超常能发现是否有胆囊结石、胆管结石、胆囊扩张、胆管扩张、肝门肿物等。CT检查亦能帮助我们了解病因。胆道造影检查能更好地提供病因的影像学依据,如经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、内镜逆行胰胆管道影术(ERCP)等。一般近端胆道梗阻常选择PTC,而远端梗阻,尤其是考虑壶腹癌或者慢性胰腺炎时,应考虑行ERCP检查。其他检查如磁共振胰胆管造影(MRCP)等也可以作为临床参考。

【监测要点】

1.生命体征的监测 心电监护各项生命指标,检测血流动力学参数、体温、尿量等。血压不稳或者尿量不正常时,可直接行有创动脉监测,必要时可监测CVP,以纠正患者脓毒症引起的相对容量不足。监测体温变化可以大致了解患者的病情变化。监测24h尿量,必要时可监测每小时尿量。

2.其他实验室检查指标 血常规百分比的监测,可以了解患者感染的严重程度,以及抗菌药抗感染的治疗效果;肝肾功能指标的监测可以了解肝功能的受损情况,患者的黄疸程度,以及有无急性肾功能损伤等其他器官的损伤;凝血指标常常可以提示脓毒症的严重程度,PT、APTT延长,D-二聚体升高常提示脓毒症,在DIC的发生、发展的监测中也有重要意义;血气的监测,对重症胆管炎患者呼吸功能的评价时,是否行呼吸机辅助有重要的临床参考意义。

【治疗要点】

1.一般治疗 禁食,常规补液对症支持治疗。急性重症胆管炎患者应开放静脉通道,补液,纠正休克,补充有效循环血容量,必要时可用血管活性药物升血压,及时抗生素抗感染治疗,积极准备手术,可以边抗休克治疗边手术治疗。

2.控制感染 抗生素的选择应针对血培养最常见的细菌进行治疗,如大肠埃希菌、克雷伯杆菌和粪球菌,前两种可考虑氨基糖苷类药物(如庆大霉素或妥布霉素)等,而对粪球菌则需要青霉素与氨基糖苷类药联合用药。部分少见的如厌氧菌等,需要选用林可霉素或甲硝唑等针对厌氧菌的药物,对重症患者可联合用药,如一种青霉素类药物加一种氨基糖苷类加甲硝唑,用药时要注意氨基糖苷类药物的肾毒性,需检测血清肌酐来随访肾功能。在轻型胆管炎时,还可选用二代或者三代头孢类抗生素。

3.明确病因 在抗感染的同时,选择合适的检查来明确病因对治疗有很大的参考价值,具体的检查在辅助检查中已有详细说明。

4.手术治疗 对抗生素治疗及内科非手术支持疗法无效者,应紧急行手术治疗,减轻胆道压力,可选用经皮经肝胆道引流,或者内镜下括约肌切开鼻胆管引流术。上述手术无法实施时,可立即行剖腹胆总管T管引流术,手术中可取胆汁培养,以便指导抗生素的使用。

(瞿金龙 单 怡 管 军)