高渗昏迷胰岛素计算公式

【概述】

高渗性非酮症糖尿病昏迷简称高渗性昏迷,是一种较少见的、严重的急性糖尿病并发症,其主要临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒。患者常有意识障碍或昏迷,病死率超过50%。它往往发生在症状性高血糖持续一段时间之后,液体摄入不足以阻止高血糖诱导的渗透性利尿引起的严重脱水。诱因可能是伴发急性感染(如肺炎或革兰阴性菌败血症)或其他情况(如单独生活的老人)。但有些未曾诊断或漏诊的非胰岛素依赖型糖尿病(2型糖尿病)患者,因应用损害糖耐量药物(如皮质激素)或增加体液丢失的药物(如利尿药)而出现高渗性昏迷。高渗性非酮症糖尿病昏迷也可由腹膜透析或血透,静脉营养或静脉内大量葡萄糖负荷而诱发。即使在有经验的医院中,糖尿病高渗性昏迷的病死率仍高达15%,老年、存在昏迷和低血压状态时,预后更差,主要是因为诊断延误,治疗不及时或不恰当。

【诊断要点】

1.症状 多数患者起病缓慢,经历较长的前驱症状期,可长达数天到数周,包括烦渴、多饮、多尿、乏力、恶心、呕吐、头痛、精神萎靡、思睡和反应迟钝等。患者一般以神经精神症状,甚至昏迷而就诊。早期先多饮、多尿,多食不明显或反而食欲缺乏,故常被忽视,尿量大大超过入水量。

2.体征

◆神经系统症状:如烦躁、嗜睡、幻觉、抽搐等,最后陷入昏迷。

◆尿量改变:重度脱水,尿量并无相应减少甚至表现为多尿。

◆循环衰竭症状较神经症状相对为轻,不同程度的脱水和循环功能不全的表现,如黏膜干燥、皮肤弹性减退、血压下降、脉搏细数、四肢厥冷和口唇发绀等,严重休克者,应注意与其他休克原因鉴别。神经精神体征包括躁动、幻觉、失语、偏盲、眼球及肌肉震颤、偏瘫、肌张力增加、颈项强直和病理反射阳性,少数患者有癫大发作,应注意与其他有相似表现的疾病鉴别。

3.实验室检查

◆尿液分析:尿糖强阳性,酮体阴性或弱阳性,可有蛋白尿或管型尿,尿路感染会出现相应改变。尿量初期明显增加,但肾衰竭时尿量也可减少。

◆血液分析

·血糖明显升高,一般>33.3mmol/L,最高达266.7mmol/L,波动于22.2~111.1mmol/L。

·血浆渗透压一般>350mmol/L,少数可超过500mmol/ L,波动于330~460mmol/L。血浆渗透压若不能测定可用下列公式估计:血浆渗透压(mmol/L)=2×(血钠+血钾)(mmol/L)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L),此计算值与实际用渗透压计测得的结果基本相符或低10mmol/L,正常值范围是280~300mmol/L。

·血尿素氮、肌酐多有不同程度升高而呈氮质血症。

·血钠大多升高,多超过150mmol/L。血钾治疗前可低、正常和偏高,但治疗后多明显下降。低血镁、钙、磷也可发生。

·动脉血气分析示血p H、二氧化碳结合力、碳酸氢盐含量正常或轻微下降。

·血酮体一般正常,或轻微增加。

◆脑脊液检查:葡萄糖含量、渗透压与血浆有同步变化。

◆其他:X线胸部检查、血尿培养、心电图、血淀粉酶、肝功能、血凝指标和心肌酶学检查有助于发现诱发病和并发症。

【监测要点】

1.血糖 治疗之初常为极度高血糖,达33.3mmol/L,甚至83.3~266.7mmol/L。但与酮症酸中毒不同的是,高渗性昏迷对于胰岛素治疗非常敏感,因此在治疗过程中应严密监测血糖变化,避免低血糖和脑水肿。

2.电解质 在胰岛素及补液治疗后,即使有高血钾者亦可发生明显的低钾血症;而低血钾可引起一系列严重甚至致命的并发症,因此在治疗过程中监测血钾的变化至关重要。血钠浓度高时,适当应用低渗液体,必要时使用0.6%的低渗溶液,以免补液的渗透压过低,造成溶血、脑水肿等并发症。

3.血尿素氮和血肌酐 渗透性利尿不仅使血容量急骤下降,循环功能不良,也会加重肾功能损害,最终可致肾衰竭。反之,肾功能减退使血糖、血钠随尿液排出减少,更加重了高渗状态,形成恶性循环。因此,治疗过程中应监测血尿素氮和肌酐的变化,注意保护肾功能。

4.血常规 白细胞在无感染情况下也可明显升高,血细胞比容增大,血红蛋白量可升高。部分患者可有贫血,如血细胞比容正常者大多有贫血并存。据统计,高渗性昏迷死亡患者,发生在高渗状态未纠正前和被纠正后的各占50%。说明高渗状态不是惟一的致死原因,感染也是重要的致死原因之一。因此,合理的应用抗菌药物也关系治疗的成功与否。

5.动脉血气分析 血p H大多正常或稍下降。高渗性昏迷常常合并酮症酸中毒或肾功能不全,此时血p H降低,血二氧化碳结合力降低。必要时,及时纠正酸中毒。

【治疗要点】

1.补液 高渗性昏迷者均有不同程度的脱水,平均脱水量9000ml(约占体重的24%),因此迅速补液,扩充血容量,纠正血浆高渗状态,是治疗本症的关键。

◆补液的种类和浓度:多主张治疗开始即输等渗液,优点是

大量输入等渗液不会引起溶血反应;有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿;等渗液对于处于高渗状态的患者来说为相对低渗。用法可按以下的3种情况具体掌握。

·有低血容量休克者:应先静脉滴注生理盐水,以较快地提高血容量,升高血压,改善肾血流,恢复肾功能。在血容量恢复、血压回升至正常且稳定,而血浆渗透压仍高时,改用0.45%氯化钠液。

·血压正常而血钠>150mmol/L者:开始即用低渗液。当血浆渗透压降至350mmol/L以下,血钠在140~ 150mmol/L以下时,应改输等渗氯化钠液,若血糖降至13.89~16.67mmol/L时,改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。

·休克患者或收缩压持续<10.7k Pa(80mm Hg)者,开始除补等渗液外,应间断输血浆或全血。

·补液量的估计:可按血浆渗透压计算患者的失水量,计算公式:失水量(L)=[血浆渗透压(mmol/L)-300]/300 (正常血浆渗透压)×体重(kg)×0.6。也可按患者发病前体重的10%~12%估算失水量作为补液量,一般为18L,平均为9L。

·补液速度:按先快后慢的原则,第1h可补充1~1.5L,前4h补充1.5~3L,以后逐渐减慢速度。一般在第一个12h内应补总失液量的50%,其余失液量应在36h内补完。若补液4~6h仍无尿者,可给予利尿药,应注意患者的心功能,尤其是老年人且有心脏病者必须行中心静脉压监护。

·补液途径:以往单纯静脉输注易引起心力衰竭和脑水肿,现提倡使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径。后者的具体方法:对于昏迷患者,予经胃管每4h注入温开水300~400ml,直至能主动饮水。清醒后,如高渗尚未纠正,应鼓励患者主动饮水。24h饮水1500~2000ml,直至高渗纠正。

2.胰岛素的应用 轻度高渗性昏迷可暂不用胰岛素,仅补充液体即可使血糖下降25%。本症患者多为非胰岛素依赖型糖尿病患者,对胰岛素的敏感性较强,故在治疗过程中所需胰岛素总量也较小,多主张用小剂量胰岛素疗法。这种方法疗效肯定,血糖下降速度稳定,不良反应也比较小,使用原则为以每小时5~6U胰岛素静脉滴注,与补液同时进行。当血糖降13.89mmol/L时应改用5%葡萄糖液或葡萄糖盐水,按每2~4g葡萄糖给1U胰岛素的比例,在输液瓶内加入胰岛素输注,病情稳定后改为胰岛素皮下注射。多数患者病情好转后可不用胰岛素。

3.补充电解质 高渗性昏迷者均有不同程度的总体钾缺乏,且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降,因而除非患者有高血钾或心电图提示高血钾,否则补钾应尽早开始。若患者尿量充足(>40ml/h),可在治疗开始即补钾。用量根据尿量、血钾值、心电图等灵活掌握,每天3~8g不等。患者清醒后,钾盐可部分或全部以口服补充。当血钾达5mmol/L,应停止补钾。

◆不主张常规补磷,因为人体对磷酸盐的需要量很小,1L生理盐水加入1~2ml磷酸钾,6h内输完为合适剂量。过量补磷可引起血钙降低和手足搐搦。

若有低血镁、低血钙,也应相应补充。

4.应用碱性药物 一般不会有酸中毒,因而无需应用碱性药物。部分患者同时存在酸中毒,一般不需特殊处理。若合并有严重酸中毒者,每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml,用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注,疗程1~ 3d,控制在600ml以内。

5.治疗诱因 感染是最常见的诱因,也是引起患者后期死亡的主要因素,因此必须一开始就给予大剂量的有效抗生素治疗,这是降低病死率和治疗成功的关键。

6.治疗并发症 可给予B族维生素和改善脑细胞代谢的药物,如细胞色素C、辅酶A、ATP等;若无明显禁忌证,小剂量肝素皮下注射对高凝状态防止动脉血栓形成有一定作用。

(许永华 马林浩)