消化道出血介入治疗

【概述】

消化道出血一般可分为上消化道出血和下消化道出血,前者指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胰腺和胆道等部位出血,屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。

消化道大出血是消化系统常见的临床急症,指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%,往往伴有血容量减少引起的急性全身循环的血流动力学改变,严重者可危及患者生命。

【诊断要点】

1.消化道大出血的早期发现 典型的呕血、黑粪或鲜血便,一般很容易识别。但有时消化道大出血引起的头晕、心悸、恶心、口渴、晕厥等急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪,必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或其他病因引起的出血性休克相鉴别。有时还需要进行胃镜和直肠指检以此来发现尚未呕出或便出的血液,从而使诊断及早确立。

2.出血严重程度的判断 消化道出血量在400ml以内一般不引起全身症状。出血量超过400~500ml,可出现头晕、乏力、心悸、出汗等。短时间内出血量超过1000ml或循环血容量的20%,可出现周围循环衰竭表现。

3.出血是否停止的判断 消化道大出血经过积极治疗后,可在短期内停止出血。如患者每天均排大便,肠道内的积血一般约3d才能排尽,故不能以黑粪来判断出血与否。临床上出现下列情况应考虑消化道出血或再出血。

◆反复呕血,或胃管内为血性液体。

◆黑粪持续存在或次数增多、便质稀薄,甚至为鲜红色伴肠鸣音亢进。

◆周围循环衰竭的表现经充分补液输血,未见明显改善,或虽有暂时好转而又恶化。

◆红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高。

◆补液和尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高。

4.病史和体征

◆上消化道出血的病史和体征。

·消化道溃疡出血者大多有慢性溃疡病史,近期有周期性和节律性上腹痛发作,特别在出血前有上腹痛加重,出血后缓解表现。

·有酗酒或服用阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、激素等,或严重创伤、大手术、大面积烧伤等出现呕血、黑粪者,考虑为急性胃黏膜出血。

·中年以上患者出现不规律性上腹痛、厌食、消瘦、出血、出血后上腹痛不能缓解,应警惕胃癌出血。

·肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血者常有病毒性肝炎、血吸虫感染或慢性酒精中毒病史。此类患者多有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁或脐周静脉曲张,能触及肿大的脾。

·出血前有剧烈干呕或呕吐,呕鲜红色血液应考虑食管贲门黏膜撕裂症。

·出血伴有皮肤紫癜或血液系统检查异常,则提示血液病出血的可能。

◆下消化道出血的病史和体征

·之前有大便习惯和性状改变,有贫血、消瘦,腹部有包块时,应高度怀疑肿瘤。

·便血伴剧烈腹痛,尤其是老年心血管疾病患者,应警惕缺血性肠炎、肠系膜动脉栓塞。

·有反复血性腹泻应考虑炎性肠病。

·反复大量或中等量出血,应考虑肠血管性病变,如血管畸形、血管发育不良、血管瘤等。

·血便量多少不一,鲜红色,患者有其他器官出血现象以及血液、骨髓检查异常,多见于血液系统疾病。

◆实验室检查:对诊断价值有限。因为在出血早期,红细胞

计数、血红蛋白及血细胞比容可无明显变化,且因失血后应激反应,白细胞、血小板在短期内可迅速增加。因此,血常规不作为早期诊断和病情观察的指标。

◆内镜检查

·胃镜检查:可在直视下观察,从而明确出血的部位、病因以及判断出血的情况。急诊胃镜一般主张在出血后24~ 48h内进行。急诊胃镜检查还可以根据病变特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性,并同时进行内镜止血治疗。在检查前要先纠正休克,补充血容量,改善贫血。如有大量活动性出血,可先插胃管吸出胃内积血,并用生理盐水灌洗,以免积血影响观察。

·结肠镜检查:是诊断结肠疾病,明确出血原因准确可靠的方法。急诊结肠镜是指大出血停止近期、出血间歇期及出血中的结肠镜检查,适用于急性下消化道大出血伴下列情况:出血不止而病因不明;或多次反复出血,出血停止后各种检查未能发现病变,根据临床高度怀疑大肠或回肠末段出血。

·小肠镜检查:可以直接观察十二指肠远侧段及空肠近侧段出血病变。

◆X线钡剂检查:目前已多为内镜检查所取代,缺点是不能发现急性微小或表浅性病变,并且在活动性出血时,患者胃内积血或血块,或呼吸急促不能配合,常常造成检查困难。因此,X线钡剂检查一般要求在大出血停止至少3d之后进行。

◆选择性动脉造影:对持续消化道大出血,经内科药物治疗无效,内镜检查失败的患者,则应及时行选择性腹腔动脉造影。在出血量>0.5ml/min时,可以发现造影剂在出血部位溢出,有比较准确的定位价值。对于某些血管病变,如血管畸形和血管瘤、血管丰富的肿瘤有定性价值,而且无论在出血活动期还是静止期都能显示。

◆放射性核素扫描:是检测出血部位和性质的一种有效而且无创的方法,但存在假阳性和定位错误,故可作为初步出血定位,对其他检查起补充作用。核素扫描的方法是静脉推注用99m Tc标记的患者自体红细胞做腹部扫描,在出血速度>0.1ml/min时,标记的红细胞在出血部位溢出形成浓染区,由此判断出血部位。

【监测要点】

1.临床表现 密切观察呕血、黑粪、血便的频率与量以及周围循环衰竭的表现。

2.生命体征 严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。其中血压和心率是关键指标,需进行动态观察,结合患者接受的输液和输血量对血压、心率恢复与稳定的效果加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降(下降幅度>15~20mm Hg)、心率加快(上升幅度>10/min),提示血容量明显不足,是紧急输血指征。如果收缩压<90mm Hg,心率>120/min,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态,是严重大量出血,需积极抢救。

3.血液学检查 在出血早期,血常规不作为病情观察的指标。一般在出血3~4h或以后,由于组织液渗入血管内,使血液稀释,才出现贫血,并且其程度还受到出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状态等因素的影响。因此,血液学检查需动态监测。

出血24h内网织红细胞即可增高,如出血不止,其可持续升高。

4.尿素氮测定 消化道出血后,血液经肠道消化吸收,可使血清中的尿素氮含量升高,在纠正低血压、休克后,血中尿素氮可迅速降至正常。

5.中心静脉压测定 能早期反映有效循环血容量的变化,可连续监测,并且还能反映心功能状态。由于中心静脉压的正常范围较大(5~12cm H 2 O),所以观察其动态变化比测定一次数值更有意义。

【治疗要点】

1.一般急救措施 应卧床休息,保持呼吸道通畅,避免呕血时误吸引起窒息,必要时吸氧。活动性出血期间禁食。严密观察神志变化,记录血压、心率、尿量、出血量等。定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、网织红细胞、尿素氮。

2.积极补充血容量 改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。在配血过程中,可先输平衡液或葡萄糖盐水,开始时输液要快。如果血源紧缺,可以用右旋糖酐或其他血浆代替品代替。

紧急输血指征如下。

◆患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快。

◆收缩压<90mm Hg(或较基础压下降25%),或心率> 120/min。

◆血红蛋白<7g/L或血细胞比容<25%。

3.止血措施

◆药物止血

·生长抑素及其类似物:可选择性地减少肝门静脉及其侧支循环血流量和压力,降低食管胃底静脉的压力,抑制胰高糖素的分泌和拮抗胰高糖素对内脏血管的扩张作用,而对全身血流动力学影响小,故短期使用无明显的不良反应。此类药物止血效果佳,但价格昂贵。

·垂体后叶素:持续静脉注射可以直接收缩内脏血管床的小动脉和毛细血管前括约肌,使内脏血流减少,从而降低肝门静脉压力和曲张静脉内压力。但其不良反应多,如有腹痛、高血压、冠心病的患者要慎用。

·制酸剂:血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用在p H>6.0时才能有效发挥,相反,新形成的凝血块在p H<5.0的胃液中会迅速被消化。常用药物有H 2受体拮抗药和质子泵抑制药。

·其他:另外还有去甲肾上腺素、巴血酶(立止血)、酚磺乙胺(止血敏)、凝血酶等。

◆内镜治疗:如有活动性出血应进行内镜止血,包括激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法。

◆三腔二囊管压迫止血:仍是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的有效方法。

◆介入治疗:严重的消化道大出血在少数特殊情况下,既无法进行内镜治疗,又不能耐受手术,可考虑介入治疗。介入治疗分为经导管动脉内药物灌注治疗和栓塞治疗。其优点是简便安全,对患者创伤小,效果迅速可靠,对消化道大出血的患者可起到挽救患者生命的作用。

◆外科手术治疗:经内科保守治疗仍出血不止危及生命,无

论出血病变是否确诊,都是紧急手术的指征。

(王 玺 郭昌星)