静脉血栓脱落引起肺栓塞

【概述】

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其发病率很高,仅次于冠心病及高血压。美国每年有60万人患有急性肺栓塞,死亡率居第3位,仅次于肿瘤及心肌梗死,随着抗凝治疗的增加,发病率有减少趋势。在我国,由于抗凝和溶栓治疗不是很积极, APE仍是严重威胁患者生命的重要疾病之一。APE患者病因很多,有长期卧床、心房颤动、长期心力衰竭、细菌性心内膜炎、胸腔大手术、肾周围充气造影、人工气腹、胫骨和股骨及骨盆等骨折、癌肿、真性红细胞增多症、血小板增多症、口服避孕药、糖尿病、白血病等疾病,有血栓形成的高位因素都可能导致肺栓塞发生。

【诊断要点】

1.病史 急性肺栓塞最常见的症状是呼吸困难和胸痛,咳嗽,部分出现晕厥,咯血并不多见。还可表现为呼吸快,一般>20min,也有6.9%的患者可能无症状,典型的肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)不足1/3。

2.临床表现 比较有意义的体征是右心负荷增加的颈静脉充盈搏动及下肢深静脉血栓形成的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张。其他非特异性的表现包括:发热,呼吸变快,心率加快,发绀等,肺部听诊常有哮鸣音和干湿啰音,部分患者可闻及肺血管杂音;心脏听诊有肺动脉第二心音亢进及三尖瓣区反流性杂音,有部分患者可闻及右心性第三及第四杂音,分别为室性和房性奔马律及心包摩擦音。

3.辅助检查

◆D-二聚体(D-dimer):D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,在诊断PE(肺栓塞)中,敏感性92%~100%,但特异性仅40%~43%。一般含量<500μg,可基本排除急性肺栓塞。

◆肺动脉造影:是诊断急性肺栓塞的经典方法,敏感性和特异性都较高,分别为98%和95%~98%,常可见肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断。

◆肺的通气-灌注扫描:典型的肺栓塞患者表现为肺灌注显像多发的肺段的放射性分布减低或缺损,而同期的肺通气显像和肺部X线检查正常,表现为不匹配,诊断准确性达95%~100%,是诊断和观察疗效、选择治疗的重要方法。

◆X线胸片:可有多发性浸润、胸腔积液、横膈升高,尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影(Hamptom,驼峰)以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏(Westermark征),对诊断有一定意义,但缺乏特异性。

◆心电图:有无心律失常,如心房颤动、右束支传导阻滞等;心电图可见电轴右偏、明显顺钟向转位;V 1~V 4导联的T波改变和ST段异常,部分出现SⅠ、QⅢ、TⅢ征、肺型P波,以及完全或者不完全的右束支传导阻滞。

◆其他检查:包括血气分析(血气变化时PaO2和PaCO2均降低)、超声心动图及胸腔穿刺术,对可疑患者的诊断提供帮助。

【监测要点】

1.生命体征监测:体湿、脉搏、呼吸、血压。

2.临床表现、呼吸困难、胸痛、咯血。

3.右侧心力衰竭、颈静脉充盈情况。

4.凝血指标。

【治疗要点】

1.急救处理 根据氧合情况,快速给氧,必要时可行气管插管,呼吸机辅助通气;抗心力衰竭、抗休克及维持水、电解质平衡治疗;止痛,必要时可使用吗啡等;减低迷走神经张力,防止肺血管及冠状动脉反射性痉挛(常使用阿托品)。

2.溶栓治疗 溶栓治疗使用于大面积肺栓塞者,尤其伴有休克或者低血压者。血压正常,但超声心动图提示右心功能减退或者临床表现为右心室功能不全者,无禁忌也可以溶栓治疗。溶栓的最佳时机是肺栓塞发生后的14d内,可选用尿激酶(UK)、重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)及链激酶(SK),有效果后再转为抗凝治疗维持。

◆UK:负荷剂量4 400U/kg,静脉用药10min,随后2 200 U/ (kg·h),维持12h,或者20 000U/kg持续静脉滴注2h。

◆rt-PA:50~100mg持续静脉滴注2h。

◆SK:30min内静脉注射负荷剂量25 000U,随后以100 000 U每小时持续静脉维持24h。链激酶注射前一般要肌内注射苯海拉明或者地塞米松预防变态反应。

有出血性疾病、严重高血压、糖尿病视网膜病变、消化道溃疡、近期做过大手术及过敏性体质者,禁用溶血栓疗法。

3.抗凝治疗 抗凝治疗可以有效地防治血栓再形成,是血流动力学稳定患者的基本治疗方法,常用药物有肝素和华法林(warfarin)。抗凝前也需要注意有无禁忌证,对于活动性出血、凝血功能异常、血小板减少、未予控制的高血压等,视为抗凝治疗的禁忌。对于APE已确诊者,大多数属相对禁忌。

◆肝素抗凝时,一般先给予静脉肝素及静脉肝素联合口服抗凝治疗4~5d,后转为口服抗凝治疗3~6个月。静脉注射肝素的初始剂量为80U/kg,然后以18U/(kg·h)维持,需要检测APTT,最好维持正常APTT的1.5~2.5倍。

◆口服华法林抗凝是比较方便的抗凝方法,可用于长期抗凝治疗,但使用时必须和肝素重叠至少4~5d,首次剂量3.0~5.0mg/d。在使用华法林时需要定期复查INR或者PT值,一般INR(国际标准化比率)维持在2.0~3.0,PT维持在1.5~2.5倍。华法林最常见的并发症是出血,一般临床上用维生素K拮抗。

4.手术治疗 手术治疗包括介入放射学和外科治疗两种。对抗凝治疗无效、大的或反复肺动脉栓塞、使肺循环阻断>50%并导致肺动脉高压者适宜手术治疗。栓塞部位确定者可行肺栓子切除术,也可行下腔静脉阻断术,以减少来自盆腔和下肢的败血症栓子循环入肺。

5.病因治疗 感染性栓子行抗菌治疗;气栓、脂肪栓时应取头低足高位,以减少栓子入肺;下肢深静脉血栓患者,可行腔静脉下放置滤网。

(瞿金龙 林兆奋)