【概述】
多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24h后,同时或序贯发生两个或两个以上远隔原发伤部位的系统或器官功能不全或衰竭,不能维持机体正常的内环境稳定的临床综合征,如得以及时救治,阻断发病机制,则器官功能可望恢复。
【诊断要点】
诊断依据:危险因素+SIRS(全身炎症反应综合征)或脓毒症+两个或以上器官功能障碍。MODS病情分期诊断及严重程度评分标准,见表1-9。
1.危险因素:任何引起SIRS和脓毒症的疾病均可能导致MODS:各种感染;严重创伤、烧伤、颅脑及内脏损伤或大手术打击;各种原因的休克和心肺脑复苏后;肢体、组织或器官缺血再灌注损伤;重症胰腺炎、弥散性血管内凝血等;肿瘤患者普遍接受放疗和化疗而致免疫功能低下易发生MODS;治疗干预(如输血、输液、药物或机械通气等)。
2.全身炎症反应综合征(以下任两项或两项以上)
◆体温>38℃或<36℃。
◆心率>90/min。
◆呼吸频率>20/min或PaCO2<32mm Hg。
◆白细胞计数>12×109/L或<4×109/L。
3.脓毒症:感染引起的SIRS。
4.多系统器官功能障碍。
表1-9 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准
(续 表)
【治疗要点】
1.积极治疗原发病 只有控制原发病,才能有效防止和治疗MODS。
(1)及时和充分进行休克复苏:改善器官缺血、保证组织氧供,达到早期治疗目标,如中心静脉压8~12cm H 2 O,平均动脉压≥65mm Hg,尿量≥0.15ml/(kg·h),混合静脉血氧饱和度≥70%。
(2)积极防治感染:创伤、烧伤患者应及早清创或切痂;对可能发生感染或已有感染的患者,在未查出明确感染病原菌以前,必须合理使用广谱抗生素或联合应用抗菌药物;对明确的感染灶,应采用各种措施使其局限化,及时做充分的引流,以减轻脓毒症。
2.抗炎和免疫调理 对难以控制的SIRS和脓毒症,可有针对性地进行抗炎和免疫调理治疗。抗炎治疗可采用蛋白酶抑制药乌司他丁或血液净化技术清除血中的炎性递质和细胞因子。免疫调理常采用干扰素、胸腺素、人体免疫球蛋白。根据对脓毒症免疫状态及形成机制的认识,合理的免疫调理治疗策略应是免疫刺激和抗炎治疗同时并举,但应对具体药物做慎重选择,避免药物作用的相互干扰。
3.器官支持和保护
◆积极治疗单个器官障碍:MODS多从单个器官功能障碍开始,连锁反应导致更多的器官发生功能障碍,治疗单个器官功能障碍的效果胜过治疗MODS。呼吸支持推荐半俯卧位和采用6ml/kg的小潮气量机械通气;伴有高血糖者可用强化胰岛素治疗控制高血糖;推荐给予普通肝素或低分子肝素进行早期抗凝治疗、预防肾静脉血栓形成;推荐使用H 2受体阻滞药或质子泵抑制药预防上消化道应激性溃疡;合理给予基础镇静药有助于改善病情。
◆改善全身营养和代谢:改善肠组织灌流,保护肠黏膜屏障功能,防止细菌和内毒素移位,使用包含有谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、多不饱和脂肪酸等肠内营养剂增强免疫功能,防治肠道并发症的发生。纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,纠正低蛋白血症和营养不良,使静脉营养尽快过渡到肠内营养。
◆中医中药治疗:血必净能减轻SIRS和脓毒症状,大黄和通腑颗粒对脓毒症引起的肠功能障碍有一定疗效。
(王桂祯 瞿金龙 林兆奋)
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