氧代动力学监测

【设备要求】

氧代动力学监测技术主要由血流动力学监测技术加上血气分析技术组成,尽管血流动力学监测技术包括:有创的Swan-Ganz导管技术、微创的PiCCO技术,无创的NICO、经食管多普勒超声和生物电阻抗技术,但是目前临床采用的氧代动力学监测技术多采用有创血流动力学监测,所以设备要求主要分为以下两个方面。

1.有创血流动力学监测设备

◆仪器设备:带血流动力学监测功能的监护仪(或持续心排血量监护仪)一台,带体外起搏功能的除颤仪一台。

◆器械敷料:带手术刀、针线、剪刀、止血钳、镊子等的器械包一个;带中单、治疗巾、纱布、手术衣等的敷料包一个。

◆急救药物:常规止血药、麻醉药、镇静药,急救用血管活性药、抗心律失常药、抗过敏药。

◆导管材料:外鞘管一副;Swan-Ganz导管一根。

2.血气分析设备。

【监测方法】

1.氧代动力学监测的指征 氧代动力学监测主要用于以下几方面。

◆各种类型的休克。

◆急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

◆多发伤。

◆急性心肌梗死。

◆严重感染。

◆严重的急性中毒。

◆心跳、呼吸骤停行心肺脑复苏。

◆多器官功能不全综合征(MODS)。

◆心血管等大手术后的监护。

◆危重患者的营养监测。

2.操作步骤

◆静脉穿刺置管(导管外鞘):选取颈内静脉或锁骨下静脉的穿刺点,常规消毒、铺单、麻醉,采用经导引钢丝置管的Seldinger方法放入导管外鞘。

◆Swan-Ganz导管置入:把Swan-Ganz导管消毒保护套的头端套入外鞘管的末端并旋紧,将Swan-Ganz导管弯成J形,顺着心脏的血流方向,然后把导管头对准外鞘管末端的单向孔轻轻推入以免损伤气囊;导管进入出现右心房波形,将气囊缓慢充气1~1.5ml,继续推进导管,直至出现肺动脉嵌顿波形;术后X线胸片检查导管位置,如果气囊嵌顿时导管尖端位于右下肺野最理想。

◆血流动力学参数测量

·体、肺循环各部位压力测量:压力换能器置于右心房水平,打开三通开关与大气相通,归零校正;测量中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、平均动脉压(MAP)。

·热稀释法心排血量测定(持续法血流动力学测定可免去该步手工操作):调整监护仪进入心排血量稀释曲线待显状态:用10ml玻璃空针抽取4℃以下无菌冰盐水10ml,在呼吸周期的同一时间点,均匀而快速地从中心静脉孔注入导管,等待数秒钟后监护仪计算出第一次测量值。再重复以上操作2次,取3次的均值输入计算机(正常值:4~6L/ min)。

·血流动力学计算:将身高、体重等一般指标、各部位压力指标以及心排血量指标依次输入计算机,得出血流动力学参数的结果。

3.氧代动力学指标的计算 氧代动力学监测方法由血流动力学监测结合血气分析计算完成,主要监测指标如下。

◆氧输送指数(oxygen delivery index,DO2 I)

计算公式:DO2=CO×CaO2×10(ml/min)

DO2 I=CI×CaO2×10[ml/(min·m2)]

其中:心脏指数(CI)由热稀释法心排血量测定技术获得;动脉血氧含量(CaO2)由血气分析获得或由公式CaO2= 1.39×Hb×SaO2+0.0031×PaO2得到,其中Hb代表有效血红蛋白含量,SaO2和PaO2分别为动脉血氧饱和度及氧分压。

·正常值:520~720[ml/(min·m2)][23.2~32.1mmol/ (min·m2)]

◆氧消耗指数(oxygen consumption index,VO2 I)

·计算公式:VO2=CO×Ca-O 2×10(ml/min)

VO 2 I=CI×Ca-O 2×10[ml/(min·m2)]

其中:Ca-O 2=CaO2-C O 2,而C O2=1.39× Hb×S O2+0.0031×P O2,S O2与P O2分别代表混合静脉血氧饱和度和及氧分压

·正常值:100~180[ml/(min·m2)][4.5~8.0mmol/ (min·m2)]

◆氧摄取率(oxygen extraction ratio,ERO2)

·计算公式:ERO2=VO2 I/DO2 I=Ca-O2/CaO2

·正常值:22%~30%。

【临床意义】

1.氧冲击(Oxygen flux)试验 通过氧冲击试验(如补液、强心、吸氧和输血等治疗)观察DO 2与VO 2的协变类型,可以评价组织潜在的氧代动力学异常状态。

◆DO2增加的同时,VO2也增加,见于:

·冲击或治疗本身刺激了机体的代谢。

·患者自主改善与治疗恰好同步。

·治疗改善了组织灌注并部分缓解了氧债。

◆VO2增加,但DO 2不增加,见于:

·组织灌注自主改善与治疗巧合。

·治疗对微循环有直接效应,但并不影响全身血流。

·由于感染或其他原因引起体温升高或代谢增加。

◆DO 2增加的同时,VO2并不增加,见于:

·由于不存在组织灌注缺陷或氧债,治疗只改善心功能,并不影响组织灌注。

·治疗对微循环缺陷不可逆。

·缺氧组织变得不能利用氧。

◆DO2与VO2均无变化,见于:

·心脏无代偿能力。

·治疗本身无效。

·患者处于顽固或不可逆休克状态。

2.混合静脉血氧饱和度(S O2)的监测

◆S O2的影响因素及其价值

从上式可以看出S O2涉及循环、呼吸、血液和代谢四个系统。S O2与混合静脉血氧分压(P O 2)处在氧离曲线的线性相关部分,1mm Hg的P O 2产生2%的S O2变化。

◆S O 2的参考值及其临床意义:如果S O2在73%~85%,表示基本正常;S O2>60%,心肺功能不稳定的情况比较少见;S O 2<50%,常常表示存在厌氧代谢。

3.S O2变化的常见原因

◆S O2↓

·CO↓:心力衰竭。

·SaO2↓:肺疾患。

·Hb↓:贫血。

·VO2↑:抽搐、发热、寒战。

◆S O2↑

·DO2↑到组织:心排血量增加,吸氧浓度增加。

·VO2↓:低温,神经肌肉阻滞。

·氧摄取率(O 2 ER)↓:脓毒症,发绀,硝普钠药物。

·左向右心内分流。

·严重二尖瓣反流。

·人为肺动脉导管嵌顿。

(赵 良 卢 骁 任黎勃)