一、气管插管术
【物品准备】
气管插管导管,喉镜,液状石蜡,利多卡因喷雾剂。
【操作方法】
1.摆体位:头垫高10cm并后仰,肩部贴床面,这样可使寰枢关节过伸,而颈部曲向胸部,咽轴线与喉轴线重叠成一线。有人称此头位为嗅物位或士兵敬礼位。在此头位下,利用弯型喉镜将舌根上提,喉镜着力点在舌根会厌之间的脂肪组织,无需用门齿作支点,故较为通用。
2.用右手提起下颌,使患者张口,喷入利多卡因喷雾剂。
3.用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔,将舌体推向左,使喉镜片移至正中位,此时可见悬雍垂(为显露声门的第一标志),慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根,稍上提喉镜,可看到会厌的边缘(为显露声门的第二标志)。继续推进喉镜,使其顶端抵达舌根与会厌交界处,然后上提喉镜,以拉起会厌而显露声门。
4.右手执气管导管,斜口对声门裂,在吸气末顺势将导管轻柔插入。导管插入气管内的长度,成人为5cm,小儿为2~3cm。如果用导丝塑型,在导管斜面进入声门1cm后,要及时抽出。
5.导管插入气管后,立即塞入牙垫,然后退出喉镜。
6.将导管气囊充满后,检查确认导管在气管内,而非在食管内或支气管内。
7.将导管与牙垫一起妥加固定。
【技术要求】
1.患者能耐受仰卧位。
2.能张口且口腔有足够空间,排除下颌固定术后、颞颌关节僵硬、牙关紧闭、持续抽搐、口咽部梗阻性占位等。
3.排除颈部后仰禁忌证,如可疑或明确的颈椎损伤、去大脑强直、破伤风、颈椎严重退行性改变或风湿性关节炎等。
【临床应用】
1.呼吸衰竭需要行机械通气者。
2.气道分泌物过多引起气道阻塞者。
4.全麻或全身肌松的患者。
5.用手法开放气道或口咽、鼻咽通气管等无创方法无法保持通畅气道。
二、经皮气管切开造口术
【物品准备】
经皮穿刺气管切开造口套装,利多卡因注射液,无菌铺巾包。
【操作方法】
1.摆体位:肩部垫高后,头尽量后仰,保持正中位。
2.摸清气管位置,在胸骨上切迹和环状软骨之间选取置管点。常规消毒铺巾。
3.利多卡因注射液局部麻醉后,做1cm长的横切口,切开皮肤和皮下组织。
4.在正中点用套管针做气管穿刺,顺利回抽有气体后,将套管针内芯取出。经套管针置入导引钢丝。
5.选用特制的尖端带孔的扩张钳,沿导丝放入气管后,用力扩张穿刺孔。
6.拔出扩张管后,导丝仍保留在原位。
7.将特制的内芯带有细孔的气管导管沿导丝插入气管内。
8.退出内芯和导丝。
9.通过监测呼出气流和呼出气二氧化碳确认导管在气管内。
10.常规绑带固定导管。
【技术要求】
排除凝血功能障碍、颈部占位性病变、穿刺点肿瘤或感染、患者不合作又无法控制等。
【临床应用】
1.气管插管失败或不适合行气管插管。
2.呼吸衰竭需行机械通气治疗超过2周以上。
3.自身排痰能力差至下呼吸道分泌物阻塞。
三、喉 罩
【物品准备】
合适尺寸的喉罩。
【操作方法】
喉罩头端呈匙勺形,边缘为气囊,像个小面罩,尾端为一硬质通气管,与头端成30°相连并有一标准通气接口。有多种尺寸。最好采用标准插管位。用小剂量硫喷妥钠或异丙酚做诱导麻醉。助手牵引患者下颌使患者张口。先将喉罩气囊抽空或少量充气,适当润滑,喉罩远端气孔面朝前,气囊尖端贴着上腭滑行推进,直至感到有特征性的阻力,提示到达上食管括约肌。松手,用10~30ml空气将气囊充气。喉罩尾管轴线应在上唇正中。通过喉罩尾管进行通气试验,确认能完成有效通气。若不能有效通气,应将喉罩气囊抽空后,退出少许,重新放置。一般喉罩一次成功率为90%,再次尝试总成功率可达95%~98%。喉罩还可作为纤维支气管镜或气管插管的导管,使操作简便易行。
【技术要求】
排除张口困难、饱食或产科等有误吸危险者、无法仰卧者、咽反射亢进者、挣扎不配合者。
【临床应用】
适用范围较广,主要适用于紧急情况下没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道,特别是由于解剖原因使插管困难,或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。用于短时间的通气治疗。
四、气管食管联合通气管
【物品准备】
气管食管联合通气管套装。
【操作方法】
一种双腔管,实际上相当于将食管阻塞通气管和常规气管插管导管结合在一起。如果该管插入食管,可通过其中一腔由侧孔通气,另一腔作为胃肠减压用。如果该管插入气管,患者就直接从导管末端通气。患者取仰卧位,头正中,操作者站在患者头的一侧,一只手的拇指伸入口腔,抓住舌及下腭,使口腔充分张开。另一手持气管食管联合通气管盲插入,直至刻度线到达牙齿。将蓝色咽气囊充入100ml空气,将白色远端气囊充入15ml气体。通过较长的蓝色导管通气,检查导管位置,如果有效,继续用该管通气,如果未闻及呼气音,未见胸廓抬起,则改用另一短管通气,并继续检查并确认位置。
【技术要求】
患者年龄>16岁,身高>150cm,无张口反射强烈。排除张口困难、食管病变和服用过腐蚀性食物。
【临床应用】
适用范围广,特别适用于紧急情况下没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道,特别是由于声门暴露困难使插管困难,或怕搬动颈椎造成神经系统损伤者。适用于短时间的通气治疗。
(管 军 林兆奋)
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