机械通气技术

【物品准备】

1.通气机:现场急救、转运途中、急诊抢救选用便携式电动通气机,配有大容量电池者尤适用。治疗低氧血症宜选用功能较齐全、性能良好的气动通气机。通气时间超过24h者,应配湿化器。

2.简易呼吸球囊:每间ICU病房应备1~2个。

3.气道护理盘:粗细适宜的吸痰管数根,纱布数块,气道湿化用无菌生理盐水1瓶,注射器2把(分别用于注射湿化水和气管内导管气囊充气、放气),无菌镊2把和盛有冷开水的治疗杯2套(分别用于气道内吸引和口腔内吸引)。

4.吸引器。

【操作方法】

1.通气机的准备 正确安装、连接湿化器与呼吸管道,接上电源和气源,开机测试,检查通气机工作是否正常、呼吸回路气密性是否良好。

2.通气机与患者的连接方式

◆面罩:气密性较差,仅适用于清醒、合作患者的短期通气。

◆经口气管插管:适用于意识丧失者较短期通气。

◆经鼻气管插管:多数患者适用,可反复应用,痰多、吸引困难或发生鼻压疮者不宜。

◆气管造口:适用于需长期通气者,或气管插管禁忌或插管困难者。

3.通气模式选择

◆控制模式control modes) 潮气量或吸气压都是预先设置的,吸气时间也是预先设置的,而不管通气是否是由患者的吸气努力而同步触发的。其中预置潮气量的称容量控制(volume control,VC),预置吸气压的称压力控制(pressure control,PC)。控制模式适用于自主呼吸能力很差或丧失的患者,其中VC用于注重潮气量而较少考虑高气道压影响的患者,PC用于管路漏气时或气压伤风险较大患者,婴幼儿一般用PC。

◆支持模式(support modes) 主要是压力支持通气(pressure support ventilation,PSV)形式,通气由患者的吸气努力触发,通气机仅在吸气期提供一个恒定的吸气压,而呼吸频率和吸气时间完全由患者决定。用于呼吸驱动力完好而呼吸力量受限的患者,或用于撤机过程。

◆组合模式(combination modes) 常用间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation,IMV)形式,部分呼吸为控制模式,其余部分为支持模式或完全自主呼吸(即支持压力为零的支持模式),用于中间状态的患者,或用于撤机过程。

4.通气参数设置 根据通气模式设置相应的有关参数,具体数据应根据患者的年龄、体重、基本病情和机体代谢率等估计,且应随病情变化和监测结果不断调整。

◆潮气量:一般为4~10ml/kg。

◆呼吸频率:成人12~18/min,儿童18~25/min。

◆吸呼比:1∶2左右。

◆吸气压:一般1.2~2.0kPa。

◆分钟通气量:成人一般6~8L/mim。

◆吸入氧气浓度:一般30%~40%,尽量避免长时期>50%。

◆呼气末正压(PEEP):通常0.5~1.5k Pa(5~15cm H 2 O)。

【技术要求】

1.通气机工作状况

◆吸气压:吸气峰压(PIP)增高表示气道阻力增大或呼吸不合拍,PIP过高可能导致气压伤。吸气压过低常见于管路泄漏或脱管。在VC模式下尤应注意PIP。

◆通气量:包括吸入潮气量、呼出潮气量和分钟通气量。若呼出量显著小于吸入量,常表示管路漏气。在PC模式下尤应注意潮气量和分钟通气量。

◆呼吸频率和节律:频率过快常表示通气不足,节律明显不规则可能是呼吸驱动力不足或压力支持水平不合适。

◆吸入氧气浓度:若明显低于设置值,可能系供气压力不足。

2.通气效果监测 患者安静,末梢循环良好,无大汗,自主呼吸<20/min,无辅助呼吸肌剧烈收缩,两肺呼吸音适度,胸廓稍有起伏,血压、心率平稳,说明通气效果满意,否则可能有通气不足或呼吸衰竭纠正不理想。

3.血气监测 一般在开始通气后或通气参数有大的调整后30min,应行血气分析。情况平稳的患者,一般每日复查血气1~2次,病情有剧烈变化者随时做血气监测。条件许可时应持续监测Sp O2和PECO2。

【临床应用】

1.呼吸机报警的处理 气道高压报警、气道低压报警、通气不足报警、呼吸频率过快报警、吸氧浓度报警、呼吸机工作压不足报警。

2.人机不协调、人机对抗

◆原因:包括人工气道不适应,机械通气恐惧心理;气道分泌物存在,咳嗽;呼吸模式、呼吸参数设置不当;发热、耗氧增加;支气管痉挛、气胸、胸腔积液;心功能不全、容量不足(循环有效容量不足);呼吸管道积水;病情加重(肺部感染、坏死性胰腺炎、大出血等);肺损伤加重,V/Q失调,肺内分流增加。

◆对策:清醒者争取患者配合,适当应用镇静药或简易呼吸器过渡;呼吸治疗中出现的问题,原因一时不清而情况紧急时先行简易呼吸器辅助呼吸,同时积极寻找诱因;排除管道漏气、积水,是否通畅,并给予诱因;调整呼吸模式、呼吸机参数;对症处理,降温、解痉、抽胸腔积液、抽气、闭式引流;对因治疗包括改善心功能、补充血容量、纠正低蛋白血症,加强抗感染;应用呼吸抑制药,如地西泮、吗啡;应用肌松药,如阿曲库铵等;禁用呼吸兴奋药。

3.呼吸道湿化

◆加温湿化:湿化器内加适量蒸馏水,吸入气温度控制在30~35℃。

◆喷雾湿化:用于配合药物的雾化吸入。

◆被动湿化:在气道和Y形管之间连接一个人工鼻,使呼出气中的水分重吸入。

◆气管内直接滴注:每15min左右往气管导管内注一次生理盐水,成人每次约2ml,儿童酌减。

4.通气机与患者呼吸不协调

◆原因:通气不足、缺氧、存在引起过度通气的疾患、通气障碍、恐惧等。

◆处理:查清原因并予排除;增加通气量或手控呼吸,并吸纯氧,用人为的过度通气抑制自主呼吸;用镇静药,可选用吗啡10mg或地西泮10~20mg间歇静脉注射;以上处理无效者可加用肌松药,如静脉注射潘侃罗宁(pancuronium) 2~4mg、筒箭毒碱(tubocurarine)10~20mg或苯磺阿曲库铵12.5~25mg。

5.通气机故障 应立即脱开,并换用简易呼吸球囊或备用通气机。

6.通气机的消毒 应每日换用无菌管道和湿化器,换下的物品按材料种类用相应的消毒液浸泡灭菌、冲洗、晾干,备用。每例治疗结束后,通气机应进行终末消毒,更换滤菌器,重复使用的滤菌器用环氧乙烷消毒。

(李文放 何 超)