肠内外营养支持技术

一、肠内营养支持技术

【制剂选择】

不同配方肠内营养(EN)制剂的特点及其适用患者,见表3-2和图3-1。

图3-1　重症患者EN营养制剂的选择图

表3-2　肠内营养制剂

【操作方法】

1.途径选择与营养管放置

◆经鼻胃管途径:常用于胃肠功能正常,非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。优点是简单、易行;缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。

◆经鼻空肠置管喂养:优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠,使反流与误吸的发生率降低,患者对EN的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段,营养液的渗透压不宜过高。

◆PEG(内皮镜下经皮肠道口术):指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口,将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管,减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症,可长期留置营养管。适用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食,但胃排空良好的重症患者。

◆PEJ(内皮镜下经皮肠道口术):指在内镜引导下行经皮胃造口,并在内镜引导下,将营养管置入空肠上段,可以在空肠营养的同时行胃腔减压,可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外,也减少了反流与误吸风险,并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。

2.投给方式

◆一次性投给:将配好的液体饮食用注射器缓慢地注入胃内,每次200ml左右,每日6~8次。多数患者难以耐受此种方式,因易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心与呕吐。

◆间歇重力滴注:将配好的液体置输液吊瓶内,经输液管及莫菲滴管与EN喂养管相连,缓慢滴注,每次250~500ml,速率约10ml/min,每次持续30~60min,每日滴注4~6次。如患者胃肠道正常或病情不严重时,多数可以耐受。此种方式较为常用,其优点较连续输注有更多的活动时间,并类似正常膳食的间隔时间。

◆连续输注:通过重力滴注或输注泵连续12~24h输注。目前多主张用此种投给方式,特别适用于危重患者及空肠造口喂养患者。

【技术要求】

1.体位:重症患者往往合并胃肠动力障碍,在接受EN (特别经胃)时应采取半卧位,最好达到30°~45°,可以减少误吸。

2.定期监测胃内残留量:经胃营养患者应严密检查胃腔残留量,避免误吸的危险,通常需要每6h后抽吸一次胃腔残留量。如果潴留量≤200ml,可维持原速度;潴留量≤100ml,增加输注速度20ml/h;潴留量>200ml,应暂时停止输注或降低输注速度。

3.提高患者对EN的耐受性,降低EN不良风险。

◆对EN耐受不良(胃潴留>200ml、呕吐)的患者,可应用促胃肠动力药物,常用药物主要是甲氧氯普、红霉素、西沙比利等。

◆采用持续输注的喂养方式,EN开始营养液浓度应由低到高,并使用动力泵控制速度,输注速度逐渐递增,可在喂养管末端夹加温器。

◆控制营养支持治疗期间的血糖水平,控制血糖(6.0~ 10mmol/L)可提高患者对EN的耐受性。

4.对于EN失败或喂养不足的患者,应及时应用或添加PN,以降低营养不良的发生。

【临床应用】

胃肠道功能存在或部分存在,但不能经口正常摄食的重症患者,应优先考虑给予EN,只有EN不可实施时才考虑肠外营养(PN)。重症患者在条件允许情况下,应尽早使用EN。通常早期EN是指“进入ICU 24h或48h内”,并且血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况。但当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时,EN往往造成肠管过度扩张,肠道血运恶化,甚至肠坏死、肠穿孔;严重腹胀或腹腔间室综合征时,EN增加腹腔内压力,高腹压将增加反流及吸入性肺炎的发生率,并使呼吸、循环等功能进一步恶化,在这些情况下应避免使用EN。

对于严重腹胀、腹泻,经一般处理无改善的患者,建议暂时停用EN。

二、肠外营养支持技术

【主要营养素】

1.糖类 是非蛋白质热量的主要部分,临床常用的是葡萄糖,每天需要量>100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源。目前一般建议葡萄糖占非蛋白质热卡的50%~60%。

2.脂肪乳剂 是PN支持的重要营养物质和能量来源,提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素,参与细胞膜磷脂的构成。目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型有长链脂肪乳剂(LCT)和中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT),其浓度有10%、20%和30%。一般建议脂肪补充量占非蛋白质热卡的40%~50%,脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用。

3.氨基酸/蛋白质 一般以氨基酸液作为PN蛋白质补充的来源,静脉输注的氨基酸液,含有各种必需氨基酸及非必需氨基酸。临床上一般营养目的常用的是配方平衡型氨基酸溶液。

重症患者PN时蛋白质供给量一般为1.2~1.5g/(kg· d),相当于氮0.20~0.25g/(kg·d);热氮比100~150 kcal∶1g N。

4.水、电解质的补充 营养液的容量应根据病情及每位患者具体需要,综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定;每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。

5.微营养素的补充(维生素与微量元素) 各种维生素与微量元素应作为重症患者营养支持的组成部分。创伤、感染及ARDS患者,应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。

【操作方法】

1.全营养混合液的配制 近年来提倡将各种营养物质先混合置于3L输液袋成为“全合一”(all in One)或全营养混合液(TNA)后静脉输注,从而简化肠外营养步骤,减少输注管道,减轻监护工作量,并可以减少营养液污染。各种营养物质混合后相互稀释,浓度降低,减少了与高浓度葡萄糖输注相关的并发症,胰岛素用量减少,避免了脂肪乳剂输注过速引起的不良反应,增加了经外周静脉行肠外营养治疗的机会。

具体配制方法如下。

◆将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中。

◆磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中。

◆脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳剂中。

◆将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经3L输液袋的3个输入口先注入葡萄糖和氨基酸液,最后混入脂肪乳剂。配制应不间断地一次完成,并不断加以摇动使混合均匀。

2.输注方法

◆持续输注法:将1d中预定输入的营养液于24h内在输液泵控制下均匀输注。

◆循环输注法:将全天的营养液在12~18h输入,但在感染和代谢亢进的患者,其分解代谢持续进行,需不断地补足营养,故不适用此法。

3.输注途径 可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持,如提供完整充分营养供给,ICU患者多选择经中心静脉途径;营养液容量、浓度不高和接受部分PN支持的患者,可采取经外周静脉途径。TNA的应用增加了经外周静脉输入的机会。

【技术要求】

1.TNA液的配制按无菌技术操作,在层流装置的超净工作台上进行,如无超净工作台,可以在经紫外线空气消毒后的洁净专用小室内进行。

2.TNA液的配制标准

◆氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为2∶1∶1或2∶1∶0.5。

◆总容量>1.5L。

◆混合液中葡萄糖的最终浓度为10%~20%。

3.配制好的TNA液应在24h内使用,暂不使用时置于4℃保存。

【临床应用】

对于不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者,应选择全胃肠外营养(TPN)途径。此类重症患者主要包括:胃肠道功能障碍的重症患者;由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者;存在有尚未控制的腹部情况者,如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症患者,可采用部分肠内与部分肠外营养的联合营养支持方式,目的在于支持肠功能。一旦患者胃肠道可以安全使用时,则逐渐减少及至停止PN支持,联合肠道喂养或开始经口摄食。

存在以下情况时,不宜给予PN。

1.早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡。

2.严重肝衰竭,肝性脑病。

3.急性肾衰竭存在严重氮质血症。

4.严重高血糖尚未控制。

(许永华 马林浩)