【物品准备】
静脉补液包括晶体液(由水和小溶质组成)和胶体液(由水、电解质和高分子量蛋白及聚合体组成)。
【操作方法和技术要求】
1.估计低容量血症的程度 补液试验的反应通常是低容量血症的最好证据,并且是估计原发容量不足量的有用方法。在血透或超滤时体重的变化是估计细胞外液量变化的准确方法,但在其他情况下这一方法就不准确。血管内容量减少时组织间液、胸腔积液、腹水的变化干扰对低容量血症的评价。中心静脉压与补液的关系可以作为诊断性治疗的一种鉴别方法。
2.判断低容量血症的纠正速度 伴有严重脏器功能不全、低血压和少尿的低容量性休克需要对低容量血症进行即时快速的纠正,而在非紧急情况下,可以缓慢而细致地纠正细胞外液和血管内容量的缺失以避免并发肺和外周性水肿。非急性低血压状态时估计补液量的50%~80%应该在12~ 24h给予;而在低容量血症的诊断没有最后确定或存在和怀疑心脏疾病的患者中,进行补液试验可能更为妥当,如在1~ 2h给予100~300ml的静脉输液后进行细致的再评价并检查尿量、CVP(表3-5)、PCWP、血压和其他体征,以决定是否重复补液试验或开始持续输液或考虑其他的问题。对伴有严重容量缺失和脏器功能不全的患者应该在短时间内快速输液(200~300ml/h)并反复评估。
表3-5 以CVP为冲击补液监护指标(5-2法则)
3.并发症的防治 补液治疗的并发症主要是对低容量血症的高估或疏忽而造成的过度补液。肾和心功能不全的患者尤其易发容量负荷过重,肺水肿可能是首先出现的临床表现。而在肺通透性增高或ARDS患者中,即使没有过度补液也很可能发生肺水肿。补液期间可能出现外周性水肿或腹水的恶化。大量等张盐水可能导致高氯性代谢性酸中毒。
【临床应用】
1.创伤性出血性休克的液体复苏 根据严重创伤休克的病理生理特点和病程经过,将创伤休克病程分为三期:第一期,活动性出血期,指受伤到完全止血的阶段;第二期,强制性血管外扣留期,此期全身毛细血管通透性增高,大量血管内液进入组织间隙,出现全身水肿,此期历时1~3d;第三期,血管再充盈期,大量组织间液回吸收入血管内,机体功能逐渐恢复。创伤性出血性休克的治疗除了手术止血等损伤控制技术以外,非手术治疗对出血未控制患者采用限制性液体复苏(低压复苏)策略。
2.严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏 严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏采用早期目标导向液体复苏治疗(EGDR),一旦确诊EGDR≤6h实施。
◆液体复苏指征:sepsis而导致的休克明确;组织低灌注;液体输注后仍存在持续低血压;血乳酸超过4mmol/L。
◆液体复苏目标:CVP8~12mm Hg;MAP≥65mm Hg;尿量≥0.5ml/(kg·h);中心静脉(上腔静脉)或混合静脉血氧饱和度≥70%或≥65%。
◆液体复苏方法:如果不能达到静脉血氧饱和度目标,可以进一步考虑:继续输液;输注红细胞使血细胞比容达到≥30%;使用多巴酚丁胺,最大可达20μg/(kg·min);如果是使用呼吸机患者或者心室顺应性下降者可以使CVP达到12~15mm Hg。
(赵 良 任黎勃 卢 骁)
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