营养支持难点

【概述】

随着临床营养与营养制剂的发展,特别是关于胃肠道在危重疾病发生发展中作用的认识,当今临床营养支持方式已由以肠外营养(PN)支持为主转变为通过鼻胃、鼻空肠导管或胃肠造口等途径为主的肠内营养(EN)支持。目前认为,创伤、休克、感染和大手术等危重患者在严重应激状态下,肠黏膜屏障将出现功能障碍和结构受损,肠腔内细菌、内毒素可以通过肠黏膜进入机体,从而引起肠源性感染,极易发展为全身性严重感染,从而导致危重患者出现继发性脓毒症或多脏器功能障碍综合征(MODS)。因此,维护肠道功能尤其是肠黏膜屏障功能,显著降低肠源性感染的发生率,在危重病整体治疗中具有突出的重要意义。EN经消化道供给营养,更符合生理需要,已有大量研究表明EN能更好地维护肠黏膜屏障结构与功能,促进胃肠道的分泌功能和动力状态,有利调节胃肠局部与全身免疫功能,在降低危重患者感染并发症、改善预后等方面具有不可替代的作用。近年来,国内外提出的各营养支持指南均推荐EN是危重患者首选的营养支持方式,应尽早开始。

【病理机制】

近10余年来的研究十分重视危重患者肠屏障功能衰竭在全身感染和MODS发生中的作用,强调肠道是MODS的始动器官。正常情况下,肠黏膜是主要的局部防御屏障,防止肠腔内所含的细菌和内毒素进入全身循环。广义的肠黏膜屏障包括机械屏障、化学屏障、生物屏障和免疫屏障,这一完整的屏障系统将肠腔内大量的细菌有效地限制于肠腔内而不使其入侵人体组织,构成机体防御体系中的重要一环。但在各种原因造成肠黏膜屏障功能破坏的情况下,肠内细菌和内毒素可从肠内逸出,进入肠淋巴管和肠系膜淋巴结,继而进入肝门静脉系统和体循环,在特定条件下协同作用造成肠源性感染,从而引起全身感染和内毒素血症。这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位。肠道细菌移位的促发因素有以下3个。

1.肠黏膜屏障功能障碍,主要是指肠黏膜的机械屏障功能障碍,创伤、休克和长期禁食等原因造成的黏膜缺血、损伤及萎缩等都可能导致肠黏膜机械屏障的破坏。

2.正常肠道菌群生态平衡破坏,导致某些细菌过度生长,主要指肠黏膜的生物屏障功能障碍,危重病临床上抗生素应用不当、肠梗阻等原因均可破坏肠道微生态平衡,优势繁殖的细菌便有可能突破黏膜屏障而移位。

3.免疫功能受损,包括全身和肠道局部免疫和防御机制受损,主要指肠黏膜的免疫屏障功能障碍,其中肠道相关淋巴组织(GALT)通过产生免疫细胞起着保护肠道本身和肠道以外组织器官的作用,一旦GALT萎缩,肠道免疫屏障功能下降,从而降低机体抗菌能力。

在危重患者中细菌移位本身并非是引起肠源性脓毒症的原因,在免疫系统正常情况下机体能迅速和高效地清除移位的致病菌,使得细菌移位非常艰难,而一旦应激状态下全身及肠道局部免疫功能下降,细菌移位势必引起肠源性脓毒症,全身及免疫防御系统状态决定了移位的细菌是建立暂时的感染灶还是扩展到全身造成致命的脓毒症。危重患者常同时存在以上三个因素,如用广谱抗生素改变了肠道菌群的正常生态,危重患者常有免疫抑制,失血或休克使肠血流量减少,肠黏膜缺血,肠屏障功能减弱。在这三个因素的协同作用下,危重患者肠道细菌移位极易促发肠源性脓毒症的发生。

【临床治疗共识】

危重患者的肠道屏障功能在全身严重感染、脓毒症和MODS的发生发展中起到至关重要的作用,这一认识使得近年来在救治危重患者时不再仅仅考虑抗感染和脏器功能保护,而是更加重视胃肠道这个始动器官和感染的源头,维护和改善肠道屏障功能成为危重症救治的重要组成部分。临床上如何维护和改善危重患者的肠道屏障功能,目前提出有两个最主要的因素。

1.维持胃肠黏膜充足的组织灌注 要求用最短的时间改善肠黏膜的组织灌注,纠正肠黏膜的缺血缺氧状态。

◆对于各种类型休克,在早期液体复苏的最初6h内达到的目标包括:①中心静脉压(CVP)8~12mm Hg;②平均动脉压(MAP)65mm Hg;③尿量≥0.5ml/(kg·h);④混合静脉血氧饱和度(Sv O2)≥65%。

◆上述目标的达到并不能真正反映充足的胃肠道局部组织灌注,临床可以采用的反映胃肠道局部血流和氧动力学状态的监测指标是胃肠黏膜内p H(p Hi),其意义如下。①可以判断复苏和循环治疗是否彻底和完全。胃肠道血运能敏感地反映循环变化,休克救治中常出现全身监测指标已完全恢复正常,但p Hi仍低的状态,显然复苏的努力应持续至这种状态被纠正。②努力纠正胃肠黏膜的缺血、缺氧状态,提高p Hi至正常,从而维护肠黏膜屏障功能。

2.早期肠内营养 危重病救治在充分复苏、血流动力学稳定后应尽早开始EN已得到危重病医学界的广泛共识。危重患者肠腔内营养物质的供给是非常重要的,危重患者和大手术后静脉营养而不从胃肠道进食会损害肠黏膜,肠腔内食物存在似是肠黏膜生长最重要的刺激。肠黏膜细胞增生极快,面积大,故需要大量能量。肠内无食物时黏膜萎缩。维持危重患者肠屏障功能接近正常的EN最低剂量是不少于500ml/d,已证实经肠道给水、葡萄糖水和氨基酸类制剂不能维持危重患者胃肠屏障功能的完整,只有短肽或整蛋白的EN制剂可达到预期效果,并且可增加肠道的血液灌流。EN开始的时间与营养供给的充分性对于EN支持的效果和对危重症预后的影响密切相关。研究表明,早期(进入ICU24~48h)EN有助于维持消化道完整性,降低感染性并发症的发生率,并能调节应激与炎症反应状态,减轻疾病的严重程度以及支持机体免疫功能。因此,有效地尽早实施EN,维护肠道黏膜屏障的完整性,降低肠源性感染的发生,是临床提高危重患者救治率的关键之一。

【救治难点与争议】

尽管EN在危重症综合治疗中的重要作用已得到广泛共识,但临床上如何有效安全地开展EN,尤其在危重患者中实施有效早期EN,仍面临着不少困难,直接影响了EN的效果。

1.EN的时机 危重患者EN强调尽早实施,早期EN指的是入ICU24~48h实施EN。而危重患者实现早期有效EN的前提和保障是稳定的血流动力学状态和肠黏膜充足的血液灌注。危重病临床实践中常常会出现危重病情生命体征的稳定与EN早期实施条件之间的矛盾,从而错过早期EN的时机。另外,目前临床上也缺乏可靠的客观指标提示可否开始尝试EN,研究认为肠鸣音的存在与EN应用情况并无相关性,目前不将其作为是否可以开始肠道喂养的指征;而反映肠黏膜血流和氧动力学充分性的指标p Hi的监测可以为早期EN时机的把握提供依据,尤其是空气法胃肠黏膜张力计的开发为临床该指标简便、动态监测创造了条件。

2.危重患者EN的耐受性与风险 危重患者普遍存在胃肠功能障碍,在危重患者中开展早期EN较一般患者面临着更大的风险和挑战,肠道的功能与耐受EN的程度直接影响着EN的效果。研究报道仅有50%的重症患者早期能够耐受充足量的EN,而肠道喂养只有达到预计目标量的60%~65%,才可显示出其对肠黏膜屏障的维护作用,一旦EN摄入不足,可进一步导致营养不良与低蛋白血症。影响重症患者胃肠功能与EN不耐受的临床情况包括如下几项。①疾病相关因素,如高龄、合并糖尿病、腹腔与腹膜后感染与出血、腹腔高压症、颅脑损害合并严重胃肠动力障碍等。②重症救治中的治疗及药物因素,如长时间镇静药应用、阿片类制剂、儿茶酚胺类制剂以及液体超负荷导致肠壁组织水肿等,均可负面影响胃肠动力。③EN实施管理因素,如不当的输注方式等。因此,应仔细评价患者对肠道喂养的耐受性与可行性,只有安全、有效地实施,才能使危重患者从EN中获益。

当前提出危重患者进行EN应采取序贯性EN支持策略(SENT),强调对于胃肠道功能不全的危重症患者首先提供短肽型EN制剂,逐步过渡到胃肠功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型EN制剂,但当肠内营养耐受困难时,可加上部分胃肠外营养。

(许永华 林兆奋)