胆道系统影像检查方法与程序

一、超声

1．胆道系统的超声（ultrasound：US）检查一般要求患者禁食8h以上，从而保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠道内容物和气体的干扰。在检查前1d晚餐后开始禁食，次日上午空腹检查。

2．通常用仰卧位，双手上举于头侧枕上，使肋间距离加宽便于探头置入。根据诊断需要，辅以左侧卧位、右侧卧位、胸膝卧位、坐位或站立位等。

3．在探测部位涂以耦合剂后逐一进行检查，探头的频率常用3.0～5.0MHz。

4．在普通呼吸状态下观察胆囊的位置、形态，然后嘱患者屏气再观察胆囊的长轴断面和短轴断面。

5．肝外胆管的检查在患者深吸气并屏气状态下进行。自胆囊颈向左稍移动，做右上腹斜切面，可显示肝门部的门静脉，在其附近仔细扫查可发现肝外胆管，沿肝外胆管向下可追踪到胰头部。

6．右肋间斜切面（一般取第6～9肋间）可观察右肝、胆囊及门静脉右支伴行的右肝管至肝总管的纵断图像。

7．剑突下横切面可显示左肝、左肝管、门静脉左支及其二级分支；门静脉左支、矢状部、左外叶上下支和左内叶支常构成“工”字形，可作为查找肝门、肝管的重要解剖标志。

8．对胆道系统的超声检查应包括对肝脏和胰腺的检查。

二、计算机断层摄影

1．胆道系统计算机断层摄影（computed tomography：CT）扫描前应空腹，近期做过消化道钡气双对比（钡餐）检查的患者，应在X线透视下确认胃肠道无钡影之后再行CT检查（急诊和特殊情况例外）。

2．扫描前5～10min口服500～800ml温开水，躺进扫描床前再服200ml温开水以充盈胃和十二指肠。

3．先行CT平扫（非增强），再行动态增强扫描。可采用单排、双排或多排螺旋CT。对单或双排螺旋CT，用高压注射器以3.0～4.0ml/s的速度将离子型对比剂（如：60%的泛影葡胺）或非离子型对比剂，如碘海醇（欧乃派克）、碘普胺（优维显）或碘帕醇（碘必乐）等100ml经手背静脉或肘静脉注入体内，注射开始后20～25s、60～70s和5～10min后分别各行一次屏气全肝动脉期（arterialdominantphase，动脉为主期简称动脉期）、门静脉期（portal venous dominant phase，门静脉为主期简称门静脉期或门脉期）和延迟期扫描。对4排、8排或16排螺旋CT，用高压注射器以3.5ml/s的速度将离子型对比剂或非离子型对比剂100ml经手背静脉或肘静脉注入体内，注射开始后18～20s、35～40s分别各行一次屏气全肝动脉早期和动脉晚期扫描（如果动脉期仅扫描一次，建议扫动脉晚期；也可在注射开始后30～35s进行扫描），70～80s和5～10min后分别各行一次屏气全肝门脉期和延迟期扫描。应注意：如高压注射器注射速度快，肝动脉期扫描的延迟时间要相应缩短。此外，延迟期扫描（对胆道系统病变的诊断具有重要价值，一定不能省略）可采用非螺旋扫描的形式。

4．扫描时一定要包括整个胆道系统。层厚通常采用7～10mm，按4～5mm重建。根据病变的大小来调整层厚，病变大，用厚层；病变小，用薄层。

5．采用恰当的窗技术。窗宽影响图像的对比度，窗位影响图像的亮度。胆内胆管常用的窗宽和窗位与肝脏相似，肝外胆管采用的窗宽和窗位与胰腺相似。

三、磁共振成像

1．胆道系统磁共振成像（MRI）检查以冠状（斜冠状）位或矢状（斜矢）状位为主，横轴位为辅。

2．首选相控表面线圈，体线圈亦可

平扫T2WI采用脂肪抑制呼吸触发快速自旋回波（FSE）序列。T1WI用屏气的梯度回波（如屏气的FLASH：快速小角度发射，FMPSPGR：快速多平面扰相位梯度重聚成像和FSPGR：快速扰相位梯度重聚成像等）序列。如果患者不能屏气或屏气困难，可采用自旋回波（SE）T1WI。高场强（1.5T和3.0T）MRI机，T1WI的重复时间一般（time of repetition，TR） 应＜500ms， 回波时间（time of echo，TE）应＜15ms；而中、低场强的MRI 机，TR 应更小，TE 可＞15ms。

3．扫描时一定要包括整个胆道（从膈顶到十二指肠水平段） 层厚5～10mm，间隔0～3mm。根据病变的大小选用层厚和间隔，病变小，层厚和间隔小；病变大，层厚和间隔较大。

4．异常高信号如发现T1WI 存在异常高信号、病变内疑有脂质或脂肪肝存在时，应加扫脂肪抑制T1WI 和化学位移成像来帮助判断该高信号的病理基础。

5．．常规用磁共振胰胆管成像技术（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP） MRCP 的本质即重度T2WI。随着T2WI 中回波时间（TE）的延长，水的信号逐渐增加，而实质脏器的信号逐渐降低，当TE＞200ms 以上时，含水非常丰富的胰液、胆汁等呈明显的高信号，实质脏器和血流为低信号，这样高低信号形成鲜明的对比即MRCP。临床实际工作中，MRCP 的检查应包括冠（斜冠或斜矢）状位和横轴位；序列用三维（3D）采集结合二维（2D）扫描（如：冠状位用3D FSE 和（或）单次激发快速自旋回波即SSFSE，横轴位用2D FSE）；观察图像时应高度重视原始图像和重建图像（原始图像有利于微小病灶的观察），这样能提高诊断的准确率。

6．多时相动态增强扫描平扫怀疑或发现胆道病变后，动态增强采用2D 或3D（3D 更有利于微小病灶的显示） 快速扫描序列。目前常用梯度回波屏气序列（如FLASH，FMPSPGR 和FSPGR 等），磁共振高压注射器或手推，以每秒1.5～4ml 的速度，按0.1mmol/kg 的剂量，注射非特异性细胞外间隙分布的对比剂（钆螯合物：Gd-DTPA，如：马根微显，磁显葡胺等）或注射具有细胞外非特异性和肝细胞介导双重成像功能的对比剂莫迪司（multihance），注射开始后18～22s时行第一次屏气扫描（动脉期），重复屏气扫描（门静脉期）4～5次（每次扫描之间间歇5～10s），再行梯度回波（也可用自旋回波）T1WI扫描（延迟期）。随着MRI快速扫描技术的进步，动脉期可采用2～3个时相扫描，有利于病灶的检出和定性诊断，即：采用3DFSPGR（LAVA，矩阵128～160×160～270）在磁共振高压注射器注射Gd-DTPA后15～20s开始扫描，15～22s内可获得2～3个时相的动脉期图像。注意：在磁共振高压注射器或手推Gd-DTPA后，需用15～20ml生理盐水将管内存留的对比剂全部送入体内。如果磁共振高压注射器的注射速度快，肝动脉期扫描的延迟时间要相应缩短。此外，胆道系统病变延迟期扫描（注射MRI对比剂5～6min之后）的图像对诊断非常重要，一定不能省略。

7．鉴别诊断根据需要选用经胆道排泄的磁共振特异性对比剂，如具有细胞外非特异性和肝细胞介导双重成像功能的对比剂莫迪司（multihance）或肝细胞介导的Mn-DPDP等。

四、其他检查方法

根据诊断和治疗的需要，临床有时候采用经皮肝穿刺胆道造影，胆囊造影和逆行性胰胆管造影等检查胆道系统。

五、影像检查程序

胆道系统的筛查在我国一般情况下首先采用超声定期检查，如果超声发现胆道系统病灶为典型的先天性囊肿、结石或炎症等，用超声定期（每3～6个月）复查即可。如果超声发现胆道系统的病灶为单个或多发病灶或胆道梗阻的患者，而且定性诊断较困难时，可采用单排、双排或多排螺旋CT（平扫和动态增强扫描）或MRI（平扫和MRCP或者平扫、多时相动态增强扫描和MRCP）进一步检查，以提高对病灶的检出率和定性诊断能力。此外，对胆道梗阻的患者，根据临床的需要可采用经皮或腔内胆道造影检查。有时候临床还可采用口服胆囊造影剂或注射普通或特异性对比剂后CT或MRI扫描来观察胆道系统的功能。少数情况下，还可采用核素扫描和（或）PET检查。