胆道系统正常解剖与影像表现

一、胆道系统的正常解剖

肝内胆管与门静脉分支伴行，由肝外周向肝门呈树枝样分布。正常情况下肝内胆管的直径＜3mm，由左、右半肝的毛细胆管逐渐汇合形成左、右肝管在肝门水平合成肝总管，肝总管与胆囊管合并形成胆总管。胆总管的直径多数情况下＜8mm。胆囊（gallbladder）呈梨形，长8～12cm、宽3～ 5cm，容积40～60ml，为存储和浓缩胆汁的囊状器官，由底、体、颈部和胆囊管构成，位于胆囊窝内，部分腹膜覆盖。胆囊管在十二指肠内与肝总管汇合形成胆总管，胆总管向下向左绕过十二指肠球部进入胰头，在十二指肠降部左侧壁内与与胰管汇合形成一稍膨大的共同管道称肝胰壶腹（hepatopancreaticampulla或称Vater壶腹），开口于十二指肠乳头。在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌（sphicterofhepatopancreatic ampulla）或称Oddi 括约肌包绕。该括约肌平时保持收缩状态，进食后（特别是高脂肪食物），在神经体液的调节下，胆囊收缩、肝胰壶腹括约肌舒张，使胆汁自胆囊经胆囊管、胆总管、肝胰壶腹和十二指肠乳头排入十二指肠肠腔内。

胆囊壁的组织学结构分3 层：内壁为黏膜，中间为肌层，外层为外膜（包括薄的纤维结缔组织和覆盖的浆膜）。黏膜形成许多细网状皱襞，胆囊颈和管的皱襞突起似瓣形、呈螺旋状（spiral valve of Heister），可控制胆汁的流入和流出，有时较大的结石也常因螺旋襞的阻碍而嵌顿于此。胆囊颈部黏膜上皮向壁内形成小型管泡状腺体，成团或散在分布，分泌黏液，在大的肝外胆管中也有这种腺体。有时可见表面单层柱状上皮伸向固有肌层，甚至在肌层内形成窦隙，称为罗－阿窦（Rokitansky-Aschoff）。

二、影像表现

通常情况下，US、CT和MRI平扫可显示左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。CT或MRI动态增强扫描能显示正常的肝内外胆道系统。门静脉期的CT或MRI图像可显示正常的肝内胆管（图1-1，图1-2，图1-3），即：增强门静脉分支的旁边可见伴行的小点、细条状低密度或低信号影（＜3mm）。

图1-1　胆道系统正常解剖US图像

注：A.正常肝内胆管一般在US图像上不显示；B.胆囊（箭头）清楚显示；C～D.胆总管多数情况下能显示（箭头）

图1-2　胆道系统正常解剖CT图像

注：A、C、E和B、D、F.CT平扫和动态增强扫描动脉早期肝门水平、胆囊和胆总管上段水平及胆总管下段近十二指肠乳头水平肝内胆管未见显示，胆囊、胆总管清楚显示（箭头）；G～J.CT门静脉期肝内胆管和肝外胆管清楚显示（箭头）

图1-3　胆道系统正常解剖MRI图像

注：A～B.吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面左右肝管汇合处（箭头）、右肝管分支（短箭头）；C～D.吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面胆囊（箭头）、胆囊管（短箭头）和胆总管（长箭头）；E～F.吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面分别胰管（箭头）汇入胆总管（长箭头）、并进入十二指肠乳头（短箭头）；G～J.FSPGRT1WI*分别与A、D、E和F对应；K～L.脂肪抑制3DFSPGRT1WI*与G和H层面相似；M～P.MRI动态增强扫描动脉期肝内胆管（箭头）、胆囊（双箭头）和胆总管（短箭头）无增强；Q～V.MRI门静脉期和延迟期肝内胆管（箭头）、胆囊（双箭头）和胆总管（短箭头）无增强

T2WI上，胆囊壁和胆管壁为低信号、胆汁高信号；T1WI上，胆囊壁与邻近的软组织如肝脏相比呈中等信号。胆囊内胆汁的信号因水、胆固醇和胆盐浓度的不同而变化大，胆囊内未浓缩的胆汁T1WI上与水的信号相似呈低信号，随着水分的吸收、胆固醇和胆盐浓度的增加逐渐变为高信号。胆汁浓缩的情况下，常常出现分层现象，即：具有高浓度胆固醇和胆盐的胆汁位于胆囊底部，T1WI呈高信号、T2WI稍高信号；而含水多的胆汁位于上层，T1WI表现为低信号、T2WI明显高信号（图1-4）。

图1-4　胆囊分层

注：A～B.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI和2DFSEMRCP原始图像横轴面胆囊分层，具有高浓度胆固醇和胆盐的胆汁位于胆囊底部呈稍高信号（箭头）；而含水多的胆汁位于上层呈高信号（短箭头）；C～D.化学位移成像（正反相位图像，相同的窗宽窗位）FSPGRT1WI*和E脂肪抑制3DFSPGRT1WI*显示胆囊分层，具有高浓度胆固醇和胆盐的胆汁位于胆囊底部呈高信号（箭头）；而含水多的胆汁位于上层呈低信号（短箭头）；F～G.MRI多时相动态增强扫描动脉早期和动脉晚期胆囊分层未见异常增强（箭头和短箭头）；H～J.MRI门静脉期和延迟期肝胆囊分层未见异常增强（箭头和短箭头）

MRCP图像（重建和原始图像）可显示90%以上正常人肝内胆管延伸到肝实质的外1/3（图1-5）。

图1-5　MRCP正常表现

注：A～B.屏气单次激发FSE（SSFSE）冠状面图像；C～D.呼吸触发FSE薄层2DMRCP原始图像冠状面和横轴面正常肝内胆管（箭头）和胰管（长箭头）