胆道系统病变

一、胆石症

1．概述　胆汁中某些有机成分或无机盐类，由溶解状态析出、沉积并在胆管和（或）胆囊内形成固形物质的过程，称为胆石形成，所形成的固形物质即胆石。胆石症（cholelithiasis）是胆道系统最普通的疾病，在美国约10%的人患该病，我国亦常见。可见于任何人群，40岁以上多见，儿童罕见。男女比例约4∶1。胆管结石较多，占胆石症的50%～80%。胆石症的主要危险因素有：老年人、女性、多产妇女和肥胖。结石可分为胆红素钙石、胆固醇石、碳酸钙石、棕榈酸钙胆石（极少见）和混合性结石，以胆固醇石和色素石最常见，其形成一般分为3个阶段，①胆汁饱和（或）过饱和；②起始核心的形成；③逐渐形成结石，其中起始核心的形成最关键。胆固醇石的形成从胆固醇结晶析出开始，并与胆囊的功能状态关系密切，促进其形成的因素有回肠疾病、雌激素治疗、肠短路吻合术、肥胖、妊娠和糖尿病等。色素石以无形的色素颗粒沉淀开始逐渐形成结石，促进其形成的因素为镰状红细胞贫血、溶血性贫血、胆道感染和酒精性肝硬化等。大多数胆石均伴有慢性胆囊炎、有的胆囊结石可进入胆囊管或胆总管导致胆道梗阻、黄疸或胰腺炎等。应注意：少数胆石患者可长期无症状。临床实际工作中，由于胆石非常普遍，上腹部CT或 MRI检查时常常会在无意中发现，因此熟悉胆石的CT或MRI表现很有必要。

2．病理　大体上结石可呈细沙状，亦可很大，甚至充填整个胆囊。胆固醇石通常为圆形、桑椹状和黄白色半透明样，而色素石多呈多面体、深绿或黑色。光镜下结石中80%以多种成分（蛋白质、黏多糖、胆酸、脂肪酸和无机盐等）混合构成（混合石），纯粹的胆固醇石仅占约10%。

3．综合影像表现与诊断　结石典型的影像表现：点、结节状或条状，US图像显示肝内外胆管内强回声团、后方伴有声影，改变体位结石回声团依重力方向移动；CT平扫呈高密度，注射对比剂后无增强；T1WI、T2WI和（或）MRCP图像呈无或低信号，注射Gd-DTPA后无增强（图1-10，图1-11）。对结石导致肝内胆管局限性扩张和ERCP不成功的患者，MRCP结合平扫和（或）动态增强扫描常常能提供准确的诊断信息（图1-12，图1-13）。多数情况下，US或CT能准确诊断肝内外胆管结石，准确率80%～90%，甚至更高。通常US显示胆囊结石更佳，而CT和MRI对肝内胆管结石的显示更好。应注意：部分结石在US和（或）CT的表现不典型，如：低回声、约10%的结石无声影，软组织密度等，但T2WI或MRCP图像上仍然呈无或低信号（图1-14，图1-15）。特别是少数情况下，结石T1WI上可呈高信号见图1-10，图1-11。

图1-10　肝内胆管多发结石

注：43岁男性，B超检查发现肝右叶胆管多发结石。A～B.CT平扫肝右叶胆管内多发高密度影（箭头）伴远端胆管扩张；C～D.CT动态增强扫描动脉期上述高密度影无异常增强（箭头）；E～F.CT门静脉期上述高密度影无异常增强（箭头），扩张的肝内胆管呈低密度；G～H.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面肝内胆管病灶呈低信号为主的混杂信号影（箭头）；I～J.化学位移成像，即正、反相位FSPGRT1WI*图像（完全相同的窗宽窗位）肝内胆管病灶呈高信号（箭头）；K.脂肪抑制3DFSPGRT1WI*肝内胆管病灶呈高信号（箭头）；L.MRI动态增强扫描动脉期肝内胆管病灶无强化（箭头）；M～P.MRI门静脉期和延迟期肝内胆管病灶无强化（箭头），扩张的肝内胆管为低信号

图1-11　胆囊结石

注：右上腹不适1个月余，B超检查发现胆囊多发结石。A～B.CT平扫胆囊内多发高密度结石影（箭头）；C～D.CT动态增强扫描动脉期和门静脉期胆囊壁轻度增强，结石无强化（箭头）；E～F.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面高信号的胆囊内有多发、不同程度的低信号结石影（箭头）；G～H.FSPGRT1WI*胆囊内的结石影呈低信号（箭头）；I.脂肪抑制FSPGRT1WI*胆囊内的结石影为低信号周围有部分高信号（箭头）；J～L.MRI动态增强扫描动脉期、门静脉期和延迟期胆囊壁轻度增强，结石影无强化（箭头）

图1-12　肝右叶胆管小结石导致胆管局限性扩张

注：右上腹间断性痛伴胆红素升高2d。A～B.ERCP肝内外胆管未见异常。C.MRCP肝右叶胆管局限性扩张（箭头）；D.呼吸触发FSET2WI横轴面肝右叶后下段肝内胆管扩张，内有低信号小结石影（小箭头）

图1-13　梗阻性黄疸患者，ERCP检查不成功

注：A～B.呼吸触发薄层2DFSEMRCP冠状面原始图像和重建图像肝内外胆管显著扩张，胆总管内充满多发、大小不等低信号结石影（箭头）。手术切开取出结石20余枚

图1-14　胆总管下段结石

注：44岁男性，因上腹不适、黄疸，B超检查发现胆囊结石。A.CT平扫胆总管下段仅可见一点状高密度影（箭头）；B～C.CT动态增强扫描动脉期和门静脉期胆总管下段未见异常强化（箭头）；D.CT重建图像胆总管下段未见异常。E～F.冠状面单次激发FSE（SSFSE）和2DFSEMRCP原始图像胆总管下段结石（箭头）伴肝内外胆管轻度扩张；G～H.横轴面2DFSEMRCP原始图像胆总管下段结石（箭头）；I.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面显示胆总管下段有单发显著低信号病灶影（箭头）；J～K.化学位移成像，即正反相位图像（相同的窗宽窗位）胆总管下段病灶呈信号（箭头）；L.冠状面脂肪抑制3DFSFGRT1WI*胆总管下段病灶呈结节状稍低信号（箭头）；M～P.MRI动脉期、门静脉期和延迟期胆总管下段病灶未见异常增强（箭头）。尽管CT可显示点状高密度，但不能确定是否为结石或肿瘤；MRI显示胆总管下段典型的单发结石

图1-15　胆囊结石

注：51岁女性，因右上腹不适，B超检查发现胆囊结石。A.CT平扫胆囊内未见异常密度影（箭头）；B～C.CT动态增强扫描动脉期和门静脉期胆囊未见异常强化（箭头）；D.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面显示胆囊内有单发显著低信号病灶影（箭头）；E～F.FSPGRT1WI*和脂肪抑制FSPGRT1WI*显示胆囊病灶呈低信号（箭头）；G.MRI动态增强扫描动脉期胆囊内病灶无增强（箭头）；H～J.MRI门静脉期和延迟期胆囊内病灶无强化（箭头）。尽管CT未见异常，MRI显示胆囊内存在典型的单发结石，与超声结果吻合

4．影像检查选择　胆石症首选的影像检查方法为超声（超声对泥沙样结石的诊断较准确），其次CT对阳性结石的敏感性和特异性高，而阴性结石诊断困难。当US或CT对部分结石诊断困难或诊断结论矛盾时，可采用MRCP帮助诊断。

5．漏诊、误诊　原因分析与对策多数情况下，肝内外胆管、胆囊结石具有典型的影像表现，不容易出现漏诊、误诊。少数情况下，特别是阴性结石或结石影像表现不典型，而US、CT或MRI医师经验不足时容易发生漏诊、误诊。结合MRI、尤其是MRCP表现，可以避免漏诊、误诊。观察MRCP图像时，当医师经验不足或不熟悉MRCP特征时，容易将伴行门静脉分支的断面影误认为结石。避免的方法主要有：原始图像和重建图像、横轴位和冠（斜冠状）状位图像对比观察；结合T1WI、T2WI亦能帮助鉴别诊断。

二、胆管炎

胆管炎（cholangitis）可由多种致病因素引起，这里我们主要讨论原发硬化性胆管炎和细菌性胆管炎。

（一）原发性硬化性胆管炎

1．概述　原发性硬化性胆管炎（Primary sclerosing cholangitis，PSC） 是一种少见、原因不明的综合征，以胆管壁的慢性炎症和纤维化而导致的进行性胆道狭窄，最终引起胆道梗阻和肝衰竭。约70％的患者有肠道炎性疾病，其中87％为溃疡性结肠炎、13％为克罗恩病（克隆病）。临床上常见于45 岁以下男性，以进行性胆道梗阻、梗阻性黄疸和继发性胆汁性肝硬化为主要表现，常于发病后10～15 年死于继发性胆汁性肝硬化。临床上PSC 的诊断应仔细排除胆石症、肿瘤和外科损伤等所致胆管炎后才能考虑，而且胆道影像表现必须结合病理组织学所见，临床特征（溃疡性结肠炎和胆汁淤积）仅为辅助判断指标。

2．病理　大体上肝内外胆管壁明显增厚，管腔狭窄（可呈节段性）。光镜下最显著的胆管周围病变是纤维闭塞性改变，中等或大的胆管周围呈“洋葱皮”样纤维化，胆管上皮变性萎缩，但黏膜常保持完整，胆管最终由纤维条索取代。极少的病例仅见肝内小胆管受累。部分病例汇管区显示弥漫性炎细胞浸润（淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞）。

3．综合影像表现与诊断　典型表现：肝内外胆管呈多灶、不规则狭窄和节段性扩张，狭窄通常短而且呈环状，与正常或稍扩张的胆管形成串珠样改变。肝内外胆管可单独或同时受累，胆囊管常常未受累。以前，影像诊断PSC 主要依赖于逆行性胰胆管造影（ERCP），但存在加重患者淤胆和出现胰腺炎、甚至肠穿孔的风险。前瞻性对比分析采用ERCP和MRCP检查的102例患者，MRCP的敏感性、特异性分别为85%～88%，92%～97%。MRCP出现假阳性、假阴性诊断的主要影响因素为：存在肝硬化，PSC局限在肝实质外周胆管、而肝硬化导致胆管变形看起来像PSC。

4．影像检查选择　首选的影像检查方法为超声，当US诊断困难时，可选择动态增强CT或MRI（特别是MRCP）帮助诊断，最后确诊依赖于病理。

（二）逆行性胆管炎

因胆道系统完全或部分阻塞导致肠道细菌逆行感染而引起临床的综合征，有学者称之为感染性胆管炎（infectious cholangitis）。典型的症状有：黄疸、腹痛、脓毒败血症（寒战和高热）， 即Charcot 三联征。该病约70％的患者可出现Charcot 三联征。炎性改变的分布可表现为弥漫或节段性，影像检查显示：最具特征的改变是肝内胆管节段性轻度至显著扩张，胆管壁轻度至中度增厚，注射CT 和（或）MRI 对比剂后胆管壁增强；在门静脉周围和肝实质可见条带状低密度，T1WI 呈低信号、T2WI 高信号，注射CT 和（或）MRI 对比剂后出现楔形强化。此外，门静脉主干或分支可存在血栓，这能帮助我们有效的与PSC 鉴别。

三、胆囊炎

1．概述　胆囊炎（cholecystitis）的发生率很高，仅次于阑尾炎。以40～60岁最常见，女性发病率约为男性的4倍，肥胖者多于其他体型。根据病程，胆囊炎可分为急性胆囊炎、慢性胆囊炎和慢性胆囊炎急性发作。急性胆囊炎的临床表现主要有右上腹痛、恶心、呕吐、发热和轻度黄疸。胆管和胆囊颈结石嵌顿是引起急性胆囊炎重要的诱因。梗阻导致胆囊内的压力增高、血管损害、坏死和继发细菌感染。急性胆囊炎时胆囊肌肉发生痉挛性收缩而引起右上腹剧烈疼痛，并常常刺激膈肌而引起右肩放射性牵引痛。炎症还可引起高热，临床检查可扪及肿大和有压痛的胆囊。慢性胆囊炎与结石的关系尤为密切，约95%的慢性胆囊炎有结石存在和反复急性发作的病史，临床上无结石的慢性胆囊炎少见。无结石者可能与败血症、严重外伤等有关。慢性胆囊炎较急性胆囊炎更常见，可由急性胆囊炎反复发作演变而来，也可能因长期胆囊结石形成的慢性刺激和化学损伤的结果。

急性胆囊炎可出现穿孔而导致弥漫性胆汁性腹膜炎，或由网膜包裹而形成胆囊周围脓肿。当胆囊有阻塞而发生化脓性炎症时可引起积脓；胆囊受结石压迫可形成局部坏死、溃疡甚至穿孔，这时胆囊周围常常已出现有机化粘连，炎症局限可形成胆囊周围包裹性脓肿或炎性包块。如果胆囊与肠壁早已粘连，则穿孔后，可破入肠腔形成胆瘘。胆瘘常位于胆囊与十二指肠或胆囊与结肠之间。慢性胆囊炎还可引起一些特殊形态的胆囊，如：葫芦胆囊（胆囊颈体之间的溃疡愈合，纤维瘢痕收缩产生环状狭窄导致胆囊中段细狭而两端膨大状如葫芦）或瓷器胆囊（囊壁纤维化呈灰白色、可伴钙化，黏膜内外面均为白色形如瓷器表面）。此外，慢性胆囊炎常有急性发作。临床实际工作中，急性、慢性胆囊炎的诊断主要依赖于症状、体征和实验室检查，而影像检查能提供重要的辅助证据。

2．病理　急性胆囊炎从病理的角度可进一步分为急性卡他性胆囊炎（acute catarrhalcholecystitis）、急性化脓性胆囊炎或急性蜂窝织炎性胆囊炎(acutephegmonous cholecystitis)和急性坏疽性胆囊炎(acute gangrenouscholecystitis)。大体上，急性卡他性胆囊炎的胆囊肿大、壁增厚、水肿明显，黏膜面皱襞尚完好、呈暗红色充血状或有小灶糜烂。光镜下黏膜上皮大多完好，固有膜疏松水肿，血管扩张充血，肌层和浆膜层仅有水肿及纤维素沉积。急性化脓性胆囊炎或急性蜂窝织炎性胆囊炎的胆囊内常常能找到结石，囊壁增厚、胆汁浑浊，黏膜面暗红色，表面有灰黄色絮状渗出物，壁内有局限性脓液积聚（胆囊积脓通常由乳状液体组成，即碳酸钙的乳胶汁或者无定形的或结晶的胆固醇乳胶液），部分黏膜上皮有坏死脱落，有时有浅小溃疡。光镜下见黏膜上皮脱落，血管充血，小静脉内常有新鲜血栓，黏膜的固有层、肌层和浆膜层内均有大量中性粒细胞弥漫浸润和广泛的纤维母细胞增生。急性坏疽性胆囊炎整个或部分胆囊呈极深红色而发黑，壁薄而脆，黏膜皱襞呈颗粒状、粗糙、易脆，有脱落坏死组织。光镜下黏膜上皮消失，血管怒张，充满红细胞并夹杂白细胞碎屑。细胞因坏死溶解而轮廓不清，肌层结构也模糊不清。

慢性胆囊炎大多数的胆囊体积缩小（少数体积正常甚至增大）、壁增厚，分层不清楚，浆膜面粗糙与周围有纤维粘连，黏膜萎缩或可见局部溃疡形成。光镜下见纤维增生、淋巴细胞浸润，约90%的患者出现罗-阿氏窦。

3．综合影像表现与诊断　典型影像表现：超声显示胆囊稍大、壁呈“双边影”；CT和MRI平扫：胆囊壁呈三层样结构，厚度超过3mm，边界模糊，可伴随结石、息肉。注射CT或MRI对比剂后，动脉期胆囊壁的黏膜层轻度或明显增强，门静脉期和延迟期整个胆囊壁强化（图1-16）。应注意：动脉期，与胆囊相邻的肝实质亦出现轻度增强，门静脉期和延迟期呈等信号。此外，胆囊周围见渗液，CT平扫呈水样密度，T1WI低信号、T2WI高信号，注射对比剂后无强化。

4．影像检查选择首选的影像检查方法为超声，当US诊断困难时，可选择CT或 MRI帮助诊断。

图1-16　十二指肠乳头小结石导致急性胆囊炎

注：57岁男性，因上腹痛、腹胀一周入院。A～D.CT平扫肝内胆管轻度扩张，胆囊增大、壁增厚（短箭头），十二指肠乳头见小点状高密度结石影（箭头）；E～H.CT动态增强扫描动脉期胆囊壁轻度增强（短箭头），十二指肠乳头未见异常增强（箭头）；I～L.CT门静脉期胆囊壁轻度增强（短箭头），十二指肠乳头未见异常增强（箭头）；M和N～O.屏气单次激发FSE冠状面和呼吸触发FSE2DMRCP原始图像冠状面与横轴面肝内外胆管轻度扩张，胆囊增大、壁增厚（短箭头），胰管轻度扩张（长箭头），十二指肠乳头肿胀（箭头）；P～R.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面肝内外胆管轻度扩张，胆囊增大、壁增厚（短箭头），十二指肠乳头肿胀（箭头）；S～T.FSPGR T1WI*肝内外胆管、胆囊（短箭头）和十二指肠乳头（箭头）呈低信号。影像诊断：十二指肠乳头小结石导致急性胆囊炎。经治疗后10d复查：小结石消失，症状消退、肝内外胆管恢复正常

5．漏诊、误诊原因分析急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作有时与胆囊癌容易混淆。此时，应结合临床体征、正规抗炎治疗后短期复查，炎症可消退、症状明显缓解，而胆囊癌多数无变化。

四、胆囊息肉

1．概述胆囊息肉（gallbladde rpolyps）多偶然发现，多发或单发，以胆囊常见、偶见于胆管，有许多不同的组织学类型，大多数为良性；约10%的胆囊息肉为腺瘤，具有潜在恶性。临床上常常将息肉的大小作为判断指标，≤1cm的胆囊息肉恶变的可能性小，可追随观察；而＞1cm或逐渐增大的胆囊息肉恶变的可能性大，应积极行胆囊切除。

2．病理胆囊息肉分胆固醇性息肉、炎性息肉和腺瘤性息肉。胆固醇性息肉非真性肿瘤，常伴一定程度的弥漫性胆固醇沉积，炎性息肉指含有慢性炎细胞和许多扩张小血管小的息肉样病变（当血管成分占主导地位时该病变被认为是肉芽肿性息肉）；而腺瘤性息肉亦称为腺瘤，根据形态分为腺管状腺瘤、乳头状腺瘤和乳头腺管状腺瘤，以腺管状腺瘤最常见。大体上胆固醇性息肉呈分叶状或桑葚状，单发或多发，黄色常见，直径0.4～1.0cm，通过一纤细的蒂与胆囊壁相连。光镜下息肉由绒毛状突起构成，表面覆盖正常的胆道上皮，实质含成片的泡沫细胞。腺瘤呈红褐至灰白色，可有蒂或无蒂，通常0.5～2.0cm，偶尔＞5cm，约1/3为多发性腺瘤。光镜下腺管状腺瘤由类似幽门腺的腺体构成，乳头状腺瘤的特征为树枝状结缔组织核心被覆高柱状上皮细胞。腺瘤上皮常有一定程度的不典型增生甚至原位癌的改变，这是胆囊息肉恶变的重要原因。

3．综合影像表现与诊断　典型的影像表现：多发或单发的点、结节状或条状，US图像上呈中等或稍高回声、与胆囊壁有蒂存在，无声影、无移动性；CT平扫呈稍低或软组织密度；T1WI和T2WI呈低或中等信号、MRCP图像呈稍低信号，注射对比剂后，动脉期无或轻度增强、门静脉期和延迟期轻度至中等程度强化（图1-17，图1-18）。

4．影像检查选择首选的影像检查

图1-17胆囊多发息肉

注：A～B.US检查发现胆囊内与胆囊壁关系密切的多个高、稍高回声结节影（箭头）；C.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面显示胆囊壁病灶呈稍高信号（箭头），信号明显低于胆汁；D.冠状面2DFIESTA图像显示胆囊颈部病灶为稍低信号（箭头）；E～F.FSPGRT1WI*和脂肪抑制FSPGRT1WI*胆囊病灶为稍高信号影（箭头）；G～J.MRI动态增强扫描动脉期、门静脉期和延迟期胆囊病灶（箭头）未见异常强化

图1-18　胆囊单发息肉

注：US查体发现胆囊壁小病灶A.呼吸触发FSE（2DMRCP）冠状面原始图像显示胆囊病灶呈低信号（箭头）；B.单次激发FSE（MRCP）冠状面肝内外胆管未见异常；C、D和E.2DFSE（MRCP）原始图像和呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面显示胆囊病灶呈低、稍低信号（箭头）；F、G和H.化学位移成像（相同窗宽窗位的正反相位图像）和脂肪抑制FSPGR*显示胆囊病灶呈低信号（箭头）；I～J.MRI动态增强扫描动脉早期胆囊病灶未见增强（箭头）；K～M.动脉晚期胆囊病灶明显增强（箭头）；N～R和S～T.门静脉期和延迟期胆囊病灶中度强化（箭头），病灶最大径约12mm。影像诊断：胆囊壁多血供结节，以腺瘤样息肉可能性大，不能完全除外腺瘤癌变。U～V.HE×40，HE×100，手术切除后病理诊断胆固醇息肉，部分腺体增生方法为超声，当US诊断困难时，可选择动态增强CT或MRI帮助确诊。

5．漏诊、误诊原因分析与对策　胆囊息肉有时与胆囊结石容易混淆。变换体位检查，特别是增强CT或MRI能肯定息肉的诊断。

五、Mirizzi综合征

1．概述　胆囊颈管或漏斗部的结石嵌顿导致肝总管部分或完全梗阻即Mirizzi综合征，多见于40岁以上的男性患者，女性较少见，主要症状有发热、黄疸和右上腹痛等。确诊后应行胆囊切除，如果治疗不及时，可能出现胆管炎、与胆总管形成瘘管等。

2．影像表现　与诊断US显示胆囊管内高回声团后方伴声影（结石），肝内胆管扩张；CT示肝内胆管扩张，胆囊管高密度结石影（少数也可呈软组织密度影），胆总管下段正常，同时可出现急性或慢性胆囊炎表现；T2WI显示扩张、高信号肝内胆管影，T1WI呈低信号、MRCP胆囊管的低信号充盈缺损；注射CT和（或）MRI对比剂后无强化（图1-19）。

3．漏诊、误诊原因分析与对策　胆囊管内结石导致的肝内胆管扩张有可能与胆总管上段癌混淆。US或CT平扫显示典型的结石影、T2WI和（或）MRCP低信号，而且注射对比剂后无增强等征象能有效鉴别胆总管癌与Mirizzi综合征。

图1-19　Mirizzi综合征

注：右上腹痛伴黄疸1周，B超检查发现胆囊和胆囊颈管内充满结石。A～B.CT平扫胆囊壁增厚，内有类圆形低密度影（箭头）；C.冠状面单次激发FSE（MRCP）提示胆总管和肝内胆管显著扩张（箭头），胆总管中下段和胰管无扩张；D～E.冠状面和横轴面2DFSE（MRCP）原始图像发现胆囊底、体和颈管部充满低信号结石影（短箭头），肝总管明显受压（箭头）；F.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面显示胆囊底、体和颈管部充满不同程度低信号结石影（短箭头），肝总管明显受压（箭头）；G～H.FSPGRT1WI*和脂肪抑制FSPGRT1WI*胆囊底、体和颈管部充满不同程度低和稍高信号影（短箭头），肝总管明显受压（箭头）；I～L.MRI动态增强扫描动脉期、门静脉期（包括冠状面）和延迟期胆囊底、体和颈管部异常信号影（短箭头）和受压的肝总管（箭头）无强化。术前综合影像诊断：胆囊底、体和颈管部充满结石伴相应水平肝总管和肝内胆管扩张，符合Mirizzi综合征。胆囊手术切除证实为Mirizzi综合征

六、胆囊癌

1．概述　胆囊癌（gallbladdercarcinoma）是胆道系统常见的恶性肿瘤，每年10万人群中有2.5例发生胆囊癌，90%以上胆囊癌见于50岁以上的患者，女性发病率是男性的4～5倍。一般认为：胆囊炎和胆囊结石的机械性和化学性长期刺激与胆囊癌的发生有一定关系。国内、外报道，手术切除胆囊癌的标本含有结石的频率分别为56%和25%～95%。研究表明，胆囊癌的发生与胆囊结石的多少无关，与结石的大小有关。结石达3cm的患者发展成为胆囊癌较1cm以下结石患者的危险大10倍。流行病学调查显示胆囊结石易患胆囊癌的高危因素包括：年龄＞50岁，女性，合并胆囊炎或接触化学致癌物质。胆囊息肉尤其是腺瘤样息肉（腺瘤）恶变亦是胆囊癌的来源之一。此外，胆囊腺肌病目前已确定为癌前病变，并有腺肌瘤恶变的报道。许多学者曾经认为瓷器胆囊（Procelain gallbladder）与胆囊癌的发生关系密切，据报道12.5%～16%的瓷器胆囊发生胆囊癌。近年来有研究者对此提出质疑。该研究者通过对10741例切除胆囊的回顾性分析发现：这些病例中15%为瓷器胆囊，但所有瓷器胆囊的病例中未见胆囊癌征象。其他与胆囊癌有关的疾病主要有胆石症、慢性胆囊炎和溃疡性结肠炎等。临床实际工作中，胆囊癌早期症状体征通常不明显，往往先有长期慢性胆囊炎的表现，等发现肿瘤时常常已处在中晚期，而且多数出现局部浸润、血管和神经周围浸润和淋巴结转移等，约75%的肿瘤不能手术切除，10%～20%的胆囊癌因胆石症或胆囊炎行胆囊切除后病理偶然发现。外科手术切除仍是治愈胆囊癌的惟一方法。0～Ⅰ期胆囊癌的患者经手术切除胆囊后5年生存率达85%～100%，而穿透胆囊壁肌层和出现淋巴结转移的胆囊癌则很难治愈。到目前为止，对进展期胆囊癌缺乏有效的治疗方法。经内镜或经皮穿刺胆管内支架是姑息性治疗的一种选择，此外，放疗结合手术对缓解肠道和（或）胆管梗阻有一定的价值。总之，胆囊癌的预后差，5年生存率低（约6%）。

2．病理　大体标本：肿瘤呈息肉样肿块或结节充填胆囊腔，或弥漫浸润导致胆囊壁明显增厚，偶尔可呈环状浸润使胆囊形成哑铃状。光镜下的胆囊癌约80%为不同分化的腺癌，腺体间有大量的间质。腺癌中10%～20%为乳头状腺癌（预后相对较好），约7%为黏液腺癌，4%为鳞状上皮癌，还可出现小细胞癌、透明细胞癌、腺鳞癌、印戒细胞癌、类癌、混合型类癌腺癌和巨细胞型腺癌（预后差）等。

3．胆囊癌　分期采用TNM分期。原发性肿瘤（T）：Tx，不能评估原发性肿瘤；T0，无原发性肿瘤的任何证据；Tis，原位癌；T1，肿瘤侵犯固有层或肌层；T1a，肿瘤侵犯固有层；T1b肿瘤侵犯肌层；T2，肿瘤侵犯肌层周围组织，未累及浆膜层或肝脏；T3，肿瘤穿透浆膜层（脏层腹膜）和（或）直接侵犯肝脏，和（或）邻近的一个脏器或结构，如：胃、十二指肠、结肠或胰腺、网膜或肝外胆管。T4，肿瘤侵犯门静脉主干或肝动脉或肝外多个器官或结构。区域淋巴结（N）：Nx，不能评估区域淋巴结；N0，无区域淋巴结转移；N1，区域淋巴结转移；远处转移（M）：Mx，不能评估远处转移；M0，无远处转移；M1，远处转移。胆囊癌分期如下，0期：Tis N0M0；ⅠA期：T1N0M0；ⅠB期：T2N0M0；ⅡA期：T2N0M0；ⅡB期：T1N1M0，T2N1M0，T3N1M0，Ⅲ期：T4任何NM0；Ⅳ期：任何T任何NM1。

4．综合影像表现与诊断　胆囊癌的表现形式主要有两大类：第一类，胆囊正常的形态和轮廓消失，在相当于胆囊窝的区域出现肿块，该肿块多数情况下累及邻近的肝组织和其他结构（图1-20，图1-21）。第二类，胆囊的形态和轮廓存在，癌灶以肿块或结节的形式充填胆囊腔，或者癌灶以局限或弥漫胆囊壁增厚（＞1cm）的形式表现出来，未累及或累及邻近的肝组织和其他结构（图1-22）。US图像上胆囊癌呈弱回声、中等或混杂回声肿块或结节，或表现为胆囊壁局限或弥漫性增厚，有动脉或门脉样血流；CT为低或混杂低密度，动脉期和门静脉期轻度增强，延迟期增强明显；T1WI呈低或等信号、T2WI混杂高信号，边界模糊，注射Gd-DTPA后动脉期轻度不均匀增强，门静脉期，特别是延迟期增强明显（这主要是胆囊癌常常有丰富的间质，CT对比剂和Gd-DTPA滞留的时间长，因此延迟增强显著）。应注意：T1WI如果发现胆囊癌与邻近结构之间保留明确的脂肪间隔，常常提示胆囊癌未累及邻近结构。胆囊癌以局限或弥漫胆囊壁增厚的形式表现出来或胆囊癌穿孔、合并感染时，与急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作鉴别困难。侵犯邻近结构和出现淋巴结肿大、转移、体重明显下降等有利于胆囊癌的诊断。

5．影像检查方法与治疗的选择超声对胆囊肿块或结节、胆囊壁局限或弥漫性增厚能准确检出，临床实际工作中可作为首选的检查方法。当超声对胆囊病变诊断有疑问或不能肯定时，应采用螺旋CT或MRI平扫与动态增强扫描进一步确诊。

图1-20　胆囊癌腹膜广泛转移

注：63岁女性，右上腹不适B超检查发现胆囊区占位。A～B.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面胆囊区未见正常的胆囊，见约10cm类圆形不均匀高信号肿块（箭头），邻近的腹膜出现斑片结节影（短箭头）；C～D. FSPGRT1WI*胆囊区肿块（箭头）和腹膜异常改变（短箭头）呈不同程度的低信号；E.弥散加权象（DWI）上述病变（箭头和短箭头）呈高信号；F.脂肪抑制3DFSPGRT1WI*冠状面上述病变（箭头和短箭头）呈不同程度低信号；G～H.MRI动态增强扫描动脉期上述病变（箭头和短箭头）晕带状轻度增强；I～J.MRI门静脉期上述病变（箭头和短箭头）逐渐中度增强；K～L.MRI延迟期上述病变（箭头和短箭头）显著增强。影像诊断：胆囊区异常信号肿块伴邻近腹膜异常改变，考虑：胆囊癌腹膜广泛转移

图1－21　胆囊癌

注：69岁女性，A～B.CT平扫正常胆囊的轮廓消失，在胆囊窝的位置见一软组织密度肿块（箭头），中心有低密度区（短箭头），门腔间隙见肿大淋巴结影（长箭头）；C～D.CT动态增强扫描动脉期肿块及周围的肝组织片状、结节状（箭头）明显增强，低密度区无强化（短箭头），门腔间隙淋巴结轻度增强（长箭头）；E～F.CT门静脉期肿块及周围的肝组织中度增强（箭头），低密度区无强化（短箭头），门腔间隙淋巴结轻度增强（长箭头）；G～H.FIESTA冠状面胆囊窝的位置见稍高信号肿块影（箭头），中心呈显著高信号（短箭头），内含结节状低信号结石；I～J.屏气单次激发FSE冠状面和呼吸触发薄层FSE2DMRCP原始图像显示肿块（箭头）、中心高信号影（短箭头）和门腔间隙淋巴结（长箭头）；K～L.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面胆囊窝肿块呈结节状中等高信号（箭头），中心为显著高信号（短箭头），门腔间隙淋巴结呈稍高信号（长箭头）；M～P.胆囊窝肿块（箭头），肿块中心（短箭头）和门腔间隙淋巴结（长箭头）呈不同程度的低信号；Q～V.MRI动态增强扫描动脉期、门静脉期和延迟期增强方式与CT相似，延迟强化明显。影像诊断：胆囊窝肿块伴门腔间隙淋巴结肿大、邻近肝实质受累，符合胆囊癌的表现

图1-22　胆囊癌累及邻近组织

注：51岁男性，右上腹痛20d伴纳差、消瘦、巩膜轻度黄染。US检查发现胆囊病变伴肝门淋巴结肿大。A、B.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面肝门、门腔间隙多个肿大淋巴结影（短箭头）呈不均匀高信号；胆囊较大、壁不规则增厚（箭头），与邻近肝组织分界模糊（长箭头），胰管未见异常扩张；C、D和E、F.SET1WI和脂肪抑制FSPGRT1WI*肝门淋巴结为低信号、门腔间隙淋巴结为稍高信号（短箭头）；G～H.MRI动态增强扫描动脉期胆囊周围的肝实质轻度至明显不均匀增强（长箭头）；肝门、门腔间隙多个淋巴结（短箭头）无增强；胆囊壁轻度强化（箭头）；I～N.MRI门静脉期和延迟期胆囊周围的肝实质增强的程度下降（长箭头）；肝门、门腔间隙多个淋巴结（短箭头）和胆囊壁轻度至中度强化（箭头）。影像诊断：胆囊异常改变伴肝门、门腔间隙淋巴结肿大，考虑炎性病变，累及邻近肝组织；建议：B超引导下活检进一步定性。O～P.HE×40，手术切除后病理诊断胆囊癌累及邻近肝组织

6．漏诊、误诊原因分析与对策　主要是不了解胆囊癌的影像特征，将胆囊癌误诊为胆囊炎，特别是当胆囊内有单发或多发结石时。临床症状和体征、实验室检查对鉴别诊断有一定的帮助（如：白细胞总数和分类增高，可采用实验性抗炎对症治疗，2～4周内复查，如果症状缓解，病灶显著缩小则有利于炎症的诊断）。

七、胆管癌

1．概述胆管癌（cholangiocarcinoma or bile duct adenocarcinoma）病因不明，是胆道系统最常见的恶性肿瘤，发病年龄在17～90岁，60岁左右多见，男性稍多于女性。临床上胆管癌同时伴有胆管结石者仅20%～50%，少于胆囊癌，似乎胆管结石与胆管癌的发生关系不像胆囊癌那么密切。此外，溃疡性结肠炎与胆管癌的关系亦引起重视。据统计，溃疡性结肠炎患者胆管癌的发病率是普通人群的8.8倍（但溃疡性结肠炎易患胆管癌的机制尚不清楚），而且胆管癌并发溃疡性结肠炎患者比其他无溃疡性结肠炎的胆管癌患者年龄要小20～30岁。少数胆管癌可由良性腺瘤恶变产生。胆管癌以进行性梗阻性黄疸和体重下降为主要症状。根据解剖部位，胆管癌分为三种：①肝内胆管细胞癌（亦称为周围型胆管细胞癌：起源于肝实质的外周小胆管）；②肝门胆管癌（也称为Klatskin瘤：来源于左右肝管的汇合处）；③肝外胆管癌（来源于总肝管或胆总管）。肝内胆管细胞癌约占全部胆管癌的10%，是除肝细胞癌之外最常见的肝脏恶性肿瘤。肝外胆管癌根据肿瘤的生长方式可分为结节型、乳头型和弥漫型胆管癌。近年来，日本的肝癌研究小组（livercancer study group in japan）根据肿瘤的生长方式提出了一种新的但相似的分类：肿块型与结节型相仿；胆管周围浸润型与弥漫型相当；胆管内生长型与乳头型类似。乳头型胆管癌在胆管内生长，70%～80%发生在远端胆管（胆总管下段，近十二指肠乳头）。结节型胆管癌常常含丰富的纤维组织，累及邻近的组织和结构，70%出现在左右肝管汇合处。弥漫型胆管癌沿胆管壁生长，导致胆管壁弥漫增厚，表现与硬化性胆管炎相似。临床实际工作中肝门胆管癌很难切除，预后差；而肝外胆管癌易导致黄疸而发现、治疗早，故预后较胆囊癌好。

2．病理　大体上胆管癌可表现为管壁的局部增厚或呈突入腔内的息肉样肿物，偶尔可引起管腔的环形狭窄。光镜下绝大多数为不同分化程度的腺癌，黏液腺癌、印戒细胞癌、透明细胞型腺癌、鳞癌、腺鳞癌、小细胞癌和未分化癌等均有报道。高分化者与胆管腺瘤相似，间质浸润可能是惟一的恶性特征。乳头状腺癌可呈息肉样堵塞管腔，肿瘤的坏死脱落可使黄疸波动。

3．综合影像表现与诊断　肝内胆管癌典型影像表现：US上肿块呈强回声或混杂回声，可见高速或低速动脉样血流频谱；CT平扫病灶为低或稍低密度，注射对比剂后病灶动脉期晕带状或环状增强、门静脉期对比剂逐渐向中心弥散、延迟期整个病灶明显强化；T1WI呈稍低或低信号、T2WI稍高或中等高信号，常常可见条片状低信号，注射Gd-DTPA后病灶动脉期轻度不均匀增强，门静脉期对比剂逐渐向中心弥散，延迟期整个病变增强明显，这主要反映了肝内胆管癌含有丰富的纤维组织（图1-23）。少数情况下，肝内胆管癌可导致肝内胆管扩张。肝门胆管癌典型影像表现：肝内胆管明显扩张（可局限在某个叶或段），肝门相应的胆管走行部位出现不规则的肿块或结节，US上肿块或结节为稍高回声或混杂回声；CT平扫和动态增强常不能显示病灶，可显示病灶导致的肝内胆管扩张；T1WI病灶呈稍低或低信号、T2WI稍高或中等高信号（信号强度低于胆汁），注射Gd-DTPA后病灶动脉期轻度不均匀增强，门静脉期对比剂逐渐向中心弥散，延迟期整个病变增强明显（图1-24，图1-25，图1-26）。少数情况下，CT平扫和动态增强能显示病变。肝外胆管癌：梗阻水平以上整个肝内、外胆管明显扩张、胰管不扩张，US：在扩张的胆管远端显示软组织肿块或结节、呈高回声或混杂回声，或者扩张的胆管远端突然截断或细窄闭塞，一般无声影；CT平扫和动态增强常不能显示病灶，可显示病灶导致的肝内、外胆管扩张，有时候延迟期可见癌灶轻度增强；T1WI病灶呈稍低或低信号、T2WI肝内、外胆管呈树枝样扩张，病灶为稍高或中等高信号（信号强度低于胆汁），注射Gd-DTPA后病灶动脉期和门静脉期病灶无强化或轻度增强，延迟期整个病变增强较明显（图1-27）。

胆管癌的MRCP表现：梗阻部位的胆管突然截断或显著变细或呈鼠尾状，梗阻水平以上的肝内、外胆管明显扩张呈软藤样（图1-28，图1-29）。应注意：MRCP常常不能直接显示病变本身的信号特征。

4．影像检查方法的选择　超声对胆管内和沿胆管生长的肿块或结节能准确检出，并能准确显示与邻近血管的关系，即US能准确显示胆管癌，临床实际工作中可作为首选的检查方法。当超声对胆管癌的诊断有疑问或不能肯定时，可选用CT进行进一步检查或直接选用MRCP结合MRI

图1-23　肝内胆管细胞癌

注：B超查体发现肝脏实性肿块。A.CT平扫肝右叶后上、后下段交界处见类圆形低密度肿块（箭头）；B～C.CT动态增强扫描动脉期和门静脉期肿块轻度异常强化（箭头）；D.CT动态增强扫描延迟期肿块中度异常强化（箭头）。E～F.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面显示肝右叶肿块呈中等高信号（箭头），内有条状低信号；G～H.FSPGRT1WI*（正反相位图像：相同的窗宽窗位）肝脏肿块在反相位图像上未见信号降低（箭头），提示肿块内未见脂质；I.脂肪抑制FSPGRT1WI*肝脏肿块呈低信号（箭头）；J.MRI动态增强扫描动脉期肿块晕带状轻度强化（箭头）；K.MRI门静脉期对比剂逐渐从外周向中心弥漫，整个肿块轻度强化（箭头）；L. MRI延迟期整个肿块明显增强（箭头），信号稍高于肝实质。术前综合影像诊断：肝右叶多血供实性肿瘤，考虑：恶性，以肝内胆管细胞癌可能性最大。M～N.HE×40，病理组织切片诊断肝内胆管细胞癌伴灶状坏死

图1-24　肝左叶胆管细胞癌

注：29岁女性，无痛性黄疸2个月。B超检查发现肝左叶胆管扩张。A～B.肝左叶见边界模糊的高低混杂信号影（箭头）伴局限性胆管扩张（短箭头）；C、D和E.SET1WI和脂肪抑制FSPGRT1WI*左叶病变呈低信号（箭头）；F～G.MRI动态增强扫描动脉期左叶病变未见增强（箭头）；H～J.MRI门静脉期和延迟期左叶病变轻度强化（箭头）。影像诊断：肝左叶异常信号伴肝内胆管轻度扩张，考虑：胆管细胞癌可能性大，不能完全除外炎性病变。手术切除后病理诊断：胆管细胞癌

图1-25　肝门胆管细胞癌累及尾叶

注：间断性右上腹痛10年余，B超检查发现肝门占位。A～B.屏气单次激发FSE冠状面和呼吸触发薄层FSE2DMRCP原始图像肝内胆管扩张，左叶胆管扩张明显（短箭头），肝外胆管未见扩张，肝门见稍高信号块影（箭头）；C～D.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面左叶胆管扩张明显（短箭头），肝门（箭头）与尾叶异常高信号影（长箭头）密切相连；E～H.FSPGRT1WI*和脂肪抑制FSPGRT1WI*左叶扩张的胆管（短箭头）、肝门块影（箭头）和尾叶异常信号（长箭头）为不同程度的低信号；I～J.MRI动态增强扫描动脉期左叶扩张的胆管
（短箭头）和肝门块影（箭头）未见增强，尾叶异常信号（长箭头）轻度强化；K～N.MRI门静脉期和延迟期左叶扩张的胆管（短箭头）无强化，肝门块影（箭头）和尾叶异常信号（长箭头）轻度至中度增强。影像诊断：肝门肿块伴肝内胆管扩张、尾叶异常信号，考虑：恶性肿瘤，以肝门胆管癌累及尾叶的可能性最大。O～P.HE× 40，手术切除后病理肝门胆管癌累及尾叶

图1-26　肝门和胆总管上段细胞癌

注：66岁女性，无痛性黄疸2个月，B超检查发现肝门实性肿块伴肝内胆管扩张。A～B.ERCP显示肝总管与胆总管上段之间见充盈缺损的肿块影（箭头）；C～D.CT平扫肝总管与胆总管上段之间见稍低密度结节影（箭头）；E～F.CT动态增强扫描动脉期肝门结节轻度异常强化（箭头）；G～J.CT动态增强扫描门静脉期和延迟期结节轻度至中度异常强化（箭头）。术前综合影像诊断：肝门多血供实性肿瘤，考虑：恶性，以胆管癌可能性大。手术切除后病理组织学诊断为胆管细胞癌

图1-27　胆总管中上段癌（3.0T）

注：A～D.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面肝内胆管和胆总管上段显著扩张（箭头），胆总管中上段见稍高信号实性肿块（长箭头），胰管和胆总管下段（短箭头）未见异常扩张；E～F.脂肪抑制3DFSPGRT1WI*冠状面上述病变（箭头、长箭头和短箭头）呈不同程度的低信号；G～H.MRI动态增强扫描动脉期胆总管中上段实性肿块（长箭头）未见异常增强；I～J.MRI门静脉早期胆总管中上段实性肿块（长箭头）轻度异常增强；K～N和O～P.MRI门静脉晚期和延迟期胆总管中上段实性肿块（长箭头）中度至显著异常增强，肿瘤沿胆总管壁浸润生长清楚可见。影像诊断：胆总管中上段实性肿块伴肝内胆管、胆总管上段扩张，考虑为胆总管中上段癌平扫与动态增强扫描进一步确诊。

图1-28　胆总管下段癌（手术切除病理证实）

注：A～B.屏气单次激发FSE冠状面肝内胆管和胆总管中上段明显扩张（箭头），胆总管下段突然截断（长箭头），胰管未见扩张（短箭头）；C～D.呼吸触发薄层FSE2DMRCP原始图像横轴面胆总管中上段扩张（箭头），胆总管下段突然截断（长箭头），胰管未见扩张（短箭头）；术前影像诊断：胆总管中下段癌

图1-29　病理证实胆管癌的MRCP表现

注：A～C.屏气单次激发FSE冠状面肝门胆管癌、肝门及胆总管上段癌和胆总管下段癌（箭头）；D.呼吸触发薄层FSE2DMRCP重建图像胆总管下段癌（箭头）

5．漏诊、误诊原因分析与对策　主要是不熟悉胆管癌的影像特征，特别是CT常常不能显示病灶的情况下，将胆管癌误诊为炎症。临床上当患者无胆道外伤和手术史、出现无痛性黄疸，而且影像检查提示胆管内无结石的征象时，一定要先考虑到胆管癌的可能性。

八、胆管囊腺瘤/囊腺癌

1．概述　胆管囊腺瘤是一种少见的、含有黏液或浆液的多囊性良性肿瘤，内衬单层立方或柱状细胞，肿瘤壁由类似卵巢间质细胞的原始结缔组织组成，纤维化区域通常存在，组织结构与胰腺黏液性囊腺瘤相似。该肿瘤可恶变为囊腺癌。

2．影像表现与诊断　肝内单发囊性病灶，分叶状、可有分隔，US上以低回声或无回声为主，可见壁结节，结节内可显示高速或低速动脉样血流频普；CT平扫：病灶以水样密度或软组织密度、无钙化，注射对比剂后可出现分隔和壁结节增强，尤以延迟强化明显；病灶在T1WI呈稍低或低信号、T2WI高信号，壁结节呈稍高或中等高信号，注射Gd-DTPA后病灶动脉期无增强或轻度强化，门静脉期和延迟期分隔和壁结节增强明显（图1-30，图1-31，图1-32）。出现壁结节和壁结节增强多见于囊腺癌。

3．漏诊、误诊原因分析与对策　主要是不了解胆管囊腺瘤/癌的影像特征，将该肿瘤误认为囊肿或寄生虫等良性病变。对无钙化的囊性病灶，有壁结节，而且明显增强（特别是延迟增强）者，一定要考虑到胆管囊腺瘤/癌的可能性。

九、胆道系统病变手术后改变

图1-30　胆管囊腺瘤

注：47岁女性，B超查体发现肝脏约13cm多房囊性占位。A、C、E.CT平扫肝左叶、肝门区见巨大囊性病变（箭头），内有许多分隔（短箭头）；B、D、F.CT增强扫描门静脉期囊性部分无增强（箭头），分隔轻度异常增强（短箭头），邻近组织结构受压、推移；G～H.CT血管成像门静脉等被推压移位。I～J.呼吸触发薄层2D MRCP横轴面和冠状面肝左叶、肝门区见巨大多房囊性病变（箭头），内有许多分隔（短箭头）。手术前影像诊断：肝脏巨大囊性占位性病变，建议临床查包虫补体结合实验进一步除外寄生虫，囊腺瘤不除外。K～L. HE×40，术后病理诊断胆管囊腺瘤

图1-31　胆管囊腺瘤，部分癌变（3.0T）

注：41女性，B超查体发现肝脏左叶高回声肿块，有部分低速动脉和门脉样血流。A.CT平扫肝左叶外侧段见类圆形4cm低密度影（箭头）；B～C.CT动态增强扫描动脉期肝左叶病灶呈不规则结节状、片状轻度异常增强（箭头）；D、E和F.CT动态增强扫描门静脉早、晚期肝左叶病灶中度增强、假包膜轻度异常强化（箭头），部分区域无增强（长箭头）；G～H.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面肝左叶病灶呈不均匀高信号，可见假包膜（箭头），相邻胆管轻度扩张（短箭头）；I、K和J、L.正反相位图像（相同的窗宽窗位）肝左叶病灶、假包膜（箭头）和相邻的胆管为不同程度的低信号（短箭头）；M.FIESTA冠状面和N.呼吸触发3DMRCP原始图像冠状面肝左叶病灶实性部分呈结节状（箭头），囊性部分为显著高信号（长箭头）；O.呼吸触发薄层2DMRCP原始图像横轴面肝左叶病灶为不均匀高信号（箭头），病灶旁扩张的胆管呈高信号（短箭头）；P.弥散加权像肝左叶病灶实性结节为稍低信号（箭头），囊性部分为高信号（长箭头）；Q～R.屏气脂肪抑制3DFSPGRT1WI*横轴和冠状面肝左叶病灶为不均匀低信号（箭头）；S～T.MRI动态增强扫描动脉早、晚期（冠状面）肝左叶病灶实性结节轻度异常增强（箭头），囊性部分无强化（长箭头）；U～X.MRI门静脉早、晚期（冠状面）和延迟期（横轴面）肝左叶病灶中实性结节异常增强（箭头），囊性部分无强化（长箭头）。手术切除前影像诊断：肝左叶囊实性占位，考虑：肿瘤，以囊腺瘤或囊腺癌可能性大。术后病理诊断胆管囊腺瘤，部分癌变

图1-32　胆管囊腺癌（3.0T为主）

注：31岁女性，因上腹不适4月余B超检查发现肝左叶囊实性肿块，CT平扫未见钙化。A～B.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面和3DFSE（冠状面MRCP）显示左肝巨大囊性（箭头）、实性（短箭头）病变；C～D.化学位移成像（相同窗宽、窗位的正反相位图像）反相位图像上病灶（短箭头）的信号未见降低，提示肿块内未见脂质；E～F.脂肪抑制FIESTA（1.5TMRI）和FIESTA显示左肝巨大囊性（箭头）和壁结节（短箭头）病变；G.脂肪抑制3.0T3DLAVA显示左肝巨大囊性（箭头）、壁结节（短箭头）病变呈不同的低信号；H～I.MRI动态增强扫描动脉期和门静脉期左叶病灶囊性成分（箭头）无强化、壁结节轻度异常强化（短箭头）；J.3.0T3DMRA重建图像显示门静脉与病灶的关系；K～L.MRI延迟期左叶病灶囊性部分无增强（箭头）、壁结节中度异常强化（短箭头），左肝内胆管轻度扩张。术前综合影像诊断：肝左叶囊性病变伴多血供实性壁结节，考虑：恶性肿瘤，以胆管囊腺癌可能性大。M～P.手术切除后大体标本、HE×40和免疫组化，术后病理诊断胆管囊腺癌

1．胆囊切除术后　胆囊切除后，胆汁的储存和排空等功能将由肝内外胆管逐渐代偿，因此随着术后时间的延长，肝内外胆管出现不同程度的扩张，影像检查可清楚而准确显示这种变化。实际工作中，如果对这种变化不了解，容易将代偿性肝内外胆管扩张误诊为异常或病理性改变。胆囊切除后影像特征：胆囊消失，肝内胆管扩张从肝实质外周带到肝门部管径逐渐增粗，而且从管径较宽的肝门部和胆总管上段向十二指肠乳头逐渐移行变细。注意：仅观察影像特征是不够的，必须了解肝脏功能（特别是胆红素和转氨酶）有无异常。只有在肝功能（胆红素和转氨酶）正常的条件下出现上述影像特征，才能将胆囊切除后肝内胆管的扩张诊断为代偿性改变（图1-33，图1-34）。此外，胆囊切除或胆肠吻合术后，肝内胆管可出现气体，US或CT对气体的显示较MRI敏感、准确。

2．胆管狭窄修补和（或）胆肠吻合术后　胆管狭窄修补和（或）胆肠吻合后常常不能用内镜和（或）逆行性胰胆管造影（ERCP）来检查修补吻合口，而MRCP结合T2WI、T1WI能够有效而准确地显示狭窄修补和吻合口的解剖、狭窄是否仍存在，有无肝内胆管扩张、结石、炎症和局部肿瘤复

图1-33　69岁男性，胆囊切除术后10年余

注：A～B.CT平扫发现肝内胆管有气体（箭头）；C～F.厚层单次激发FSE（SSFSE）MRCP冠状面、呼吸触发FSE薄层MRCP2D冠状面和原始图像显示胆囊缺如，肝内胆管无扩张、胆总管轻度扩张（箭头）；影像诊断：胆囊切除术后肝总管代偿性轻度扩张

图1-34　38岁男性，胆管狭窄修补术后1年

注：A.厚层单次激发FSE（SSFSE）MRCP冠状面图像显示肝门区扩张的肝内胆管（箭头）；B.呼吸触发FSE薄层MRCP2D冠状面原始图像显示扩张的肝内胆管（箭头）、胆囊和胆囊管汇入肝总管（长箭头）；C～D.呼吸触发FSE薄层MRCP2D横轴面原始图像显示扩张的肝内胆管（箭头）和胆囊不大（长箭头）；E.6个月后呼吸触发FSET2WI横轴面显示扩张的肝内胆管（箭头）和胆囊（长箭头）与半年前相似；F.厚层单次激发FSE（SSFSE）MRCP冠状面图像显示肝门区扩张的肝内胆管（箭头）与半年前比较未见异常变化。影像诊断：胆道狭窄修补术后肝内胆管代偿性扩张发及与周围结构的关系等（图1-34，图1-35），而且几乎可用于所有患者（金属吻合除外）。因此，临床实际工作中，在US或CT筛选检查的基础上，可选用MRI来进一步确诊。

3．肝移植胆管吻合术后　肝移植术后胆道系统的并发症通过影像检查，如彩超、胆管造影和CT等均能很好的直接显示。而MRCP是近年来出现的一种非侵袭性、准确（近100%）显示胆管扩张的新技术，特别是当彩超、胆管造影或CT不能提供明确结论或结果出现明显差异时，结合

图1-35　41岁女性，胆管囊肿、胆管结石取石和胆肠吻合术后

注：A.厚层单次激发FSE（SSFSE）MRCP冠状面图像显示扩张的肝内胆管和多发低信号结石（箭头）；B.呼吸触发FSE薄层MRCP2D横轴面显示胰管全程（短箭头）；C～D.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面肝脏弥漫性肿胀，胆肠吻合后肝内胆管可见低信号结石（箭头）伴胆管扩张；E.冠状面FIESTA显示扩张的肝内胆管中多发低信号结石（箭头）；F～G.脂肪抑制3DFSPGRT1WI*显示肝实质肿胀、肝内胆管扩张（箭头）和胆肠吻合区（双箭头）；H～I.3DFSPGR动态增强扫描动脉期肝实质、吻合口区（双箭头）和结石未见异常增强；J～K.门静脉期（横轴面和冠状面）显示吻合口区（双箭头）和结石（箭头）未见异常增强；L.延迟期显示吻合口区（双箭头）未见异常增强。影像诊断：胆肠吻合术后肝内胆管多发结实伴胆管扩张

T2WI、T1WI和动态增强扫描，MRI能准确评估是否存在吻合口狭窄、局部有无肿瘤残存和复发等信息（图1-36）。

（李树峰　叶慧义　李永才　杜静波李海学　马书亮）

图1-36　49岁男性，肝移植术后半年

注：A.厚层单次激发FSE（SSFSE）MRCP冠状面图像显示整个移植肝肝内胆管轻微扩张，肝门区扩张明显（箭头），肝外胆管未见异常扩张；B.呼吸触发FSE薄层MRCP2D横轴面原始图像显示扩张的肝内胆管内有多个低信号小结石影（箭头）；C～D.呼吸触发FSET2WI横轴面显示扩张的肝内胆管（箭头）；E～F.化学位移成像（同相位和反相位图像，窗宽窗位完全一样）横轴面图像显示肝门区扩张肝内胆管的小结石呈稍高信号（箭头）。影像诊断：肝移植术后肝门区肝内胆管多个小结石伴肝内胆管扩张

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