食管胃底静脉曲张最新进展

食管静脉曲张分为两型，即上行性和下行性，前者多见。上行性食管静脉曲张主要为门静脉高压所致。下行性极少见，主要病因为上腔静脉阻塞或纵隔纤维化。上行性食管静脉曲张临床上可有肝硬化、脾大、脾功能亢进及腹水等门脉高压症状。食管静脉曲张的严重后果为上消化道大出血，所以，临床上常常对门脉高压的患者进行食管吞钡造影检查以了解静脉曲张的程度。

【影像学表现】

1．X线　食管钡餐造影检查：①早期显示食管中下段黏膜皱襞增粗，不光整，略显纡曲，管壁轮廓呈锯齿状（图1－1－16）。②中期病变延至食管中段，黏膜皱襞粗大，扭曲呈蚯蚓状，并可见串珠状充盈缺损，食管稍扩张，管壁轮廓凹凸不平，钡剂排空稍迟缓（图1－1－17）。③晚期静脉曲张的范围明显延长，可累及食管全段，曲张形成明显的充盈缺损。管壁凹凸不平及管腔扩张、张力减低更为明显（图1－1－18）。食管静脉曲张合并胃底静脉曲张也很常见（图1－1－19）。

图1－1－16　食管静脉曲张（轻度）
食管下段黏膜皱襞纡曲增宽

图1－1－17　食管静脉曲张（中度）
食管中下段黏膜皱襞呈蚯蚓状，并可见串珠状充盈缺损，管壁轮廓凹凸不平

图1－1－18　食管静脉曲张（重度）
静脉曲张累及食管弓上段，形成明显的充盈缺损，张力明显减低

图1－1－19　食管胃底静脉曲张
食管下段可见串珠状充盈缺损；胃底贲门区可见纡曲条形及类圆形、椭圆形充盈缺损

2．CT CT并非食管静脉曲张的首选检查，但CT尤其是增强三维重建可以明确静脉曲张的范围及程度，尤其对食管旁静脉曲张及静脉曲张硬化治疗后的随访有一定价值。黏膜下静脉曲张CT表现为食管壁增厚，管腔不规则，为曲张静脉突向管腔所致。食管静脉曲张常合并胃底贲门处的静脉曲张，除食管黏膜下或食管旁周区外，肝胃韧带区也出现卵圆形和葡萄状软组织影，即扩张的静脉血管团。增强扫描可以显示明显强化的食管周围和胃底蜿蜒纡曲的血管团（图1－1－20、1－1－21），并可以显示广泛的脾静脉扩张，曲张静脉强化持续时间较长，呈延迟性强化。

3．MRI MRI不需增强就可以显示出食管静脉曲张，曲张的血管由于血液的流空效应而呈低信号，T1WI及T2WI横断面见食管壁内点状低信号，有的呈条状，为斜行或横行的曲张静脉。增强扫描静脉期可见明显强化。平扫或增强扫描血管重建可见食管静脉曲张的全貌，后者显示更为清晰。

图1－1－20　食管静脉曲张（CT增强）
食管下段管壁增厚，管腔不规则，增强扫描可见明显强化的食管壁的扩张静脉血管断面

4．DSA　对于将要进行食管曲张静脉固化栓塞的患者进行DSA（数字减影血管造影）十分必要。对于门脉高压的患者，门静脉的血液流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支相吻合，流入上腔静脉。数字减影血管造影可以明确显示曲张血管的范围和程度。主要表现为胃底食管下段交通支的纡曲扩张。此外，造影检查尚可显示其他邻近的交通支的开放和增宽。

图1－1－21　胃底静脉曲张（CT平扫及增强）
CT平扫见胃底贲门处的曲张静脉血管团呈软组织密度，增强扫描明显强化；胃周静脉纡曲扩张

【鉴别诊断】

1．气泡　产气粉、空气泡或唾液造成小的负影颇似静脉曲张。动态观察其位置、数量和形态有较大变化。重复检查时气泡所造成的小串珠状充盈缺损影可以消失，而食管静脉曲张则始终存在。

2．第三蠕动波　第三蠕动波也可造成食管管壁呈波浪状或锯齿状，常见于贲门失弛缓或老年人，黏膜相显示其黏膜皱襞正常。

3．食管癌　有一种所谓静脉曲张样食管癌，实际上为髓质型食管癌，病变段较长，多发断续的充盈缺损颇似串珠征，而且钡剂通过障碍也不重，有时容易与静脉曲张混淆。但前者仍然有恶性肿瘤的征象，如黏膜中断破坏、病变段与正常食管分界截然等。食管静脉曲张管壁柔软，不会发生狭窄及梗阻，而食管癌常常出现不同程度的狭窄和梗阻。单凭一张平片有时容易误诊，需要在透视下动态观察其管壁情况。另外，食管癌有进行性吞咽困难，而食管静脉曲张多有肝硬化历史也为鉴别的一点。