食道平滑肌瘤会变恶性肿瘤吗

食管的良性肿瘤中平滑肌瘤（leiomyoma）最常见，占70%左右。起源于食管管壁的平滑肌，膨胀性生长，无蒂，质地坚硬多有包膜。大小形态不一，单发或多发，小至豆粒大小，大至直径10cm以上。可向腔内或腔外生长，使管腔偏心性生长，而对侧管壁柔软如常。

【影像学表现】

1．X线　①钡剂通过肿瘤区时出现分流现象，充盈相时可见圆形充盈缺损，轮廓光滑，与正常食管分界清楚；②向腔外生长时若体积较大，表现为纵隔内软组织影，如果同时向腔内生长则与食管腔内充盈缺损区域相对应，局部食管腔可以被撑大，黏膜皱襞展平或消失，可以出现黏膜桥征（图1－1－37）；③食管内大部分钡剂排空后，肿瘤周围涂有一层钡剂，肿瘤显示为环形影或上下缘呈现弧形影；④双对比造影可以描绘出食管腔内圆形或分叶状软组织肿块影，如果有糜烂或溃疡，则在肿瘤表面出现浅钡斑或较深的龛影。食管平滑肌瘤可以合并其他食管病变：憩室、食管炎、食管癌等（图1－1－38）。

图1－1－37　食管平滑肌瘤
食管偏左侧边缘光滑的充盈缺损，可见“黏膜桥征”

图1－1－38　食管平滑肌瘤合并食管癌
食管中下段病变，病变上1／3为一边缘光滑的充盈缺损，下2／3为一不规则充盈缺损，黏膜破坏中断。手术病理证实为食管平滑肌瘤合并食管鳞癌

2．CT CT可以清楚地显示平滑肌瘤的大小、范围、生长方式，也可以显示其内的坏死、出血、钙化等导致的密度差异。肿瘤表现为食管壁限局性增厚，一般为食管壁偏侧性肿块，肿块为软组织密度，其内密度一般较均匀，边缘光滑，有时可以环绕管壁生长，半周甚至全周，形成边缘光滑的向心状狭窄，狭窄段有时呈螺旋状（图1－1－39）。增强后肿块均匀强化。如果肿块形态不光滑、密度不均，中心出现坏死，有较深的溃疡（在引入高密度造影剂后，比如钡餐造影检查后可显示深入到肿块内的高密度影）则应考虑平滑肌肉瘤可能性大。

图1－1－39　食管平滑肌瘤造影及CT表现
食管中段境界清楚的肿块，约占食管周径的3／4，食管腔变窄前移。同一患者钡餐造影检查显示环形狭窄，境界清晰，局部黏膜皱襞未见破坏

3．MRI　可以多方向地观察食管平滑肌瘤的位置、形态、大小及与周围结构器官的关系。平滑肌瘤一般边缘光滑，呈圆形或椭圆形，密度均匀，呈长T1长T2信号，食管腔内如果含有液体，T2WI上可见食管高信号腔受压。

【鉴别诊断】

1．肿块型食管癌　也称为增生型食管癌，造影表现为食管管腔内菜花状或蕈伞状充盈缺损，充盈缺损边缘不光滑，常偏于食管一侧，一般范围较大，局部黏膜皱襞中断破坏。可有不同程度的梗阻症状。

2．食管息肉　食管息肉病理上分为纤维血管性息肉、脂肪性息肉及炎性息肉。大者可达数厘米，有蒂或无蒂。有的蒂很长，可以向口腔或胃内脱出。双对比造影表现：正面像见肿瘤呈圆形，黏膜皱襞可以通过肿瘤表面，虽然黏膜皱襞无破坏但可以增宽，甚至消失。切线位见息肉呈半圆形的充盈缺损，表面光滑，呈偏心性，其上下缘与正常食管壁呈直角或钝角。与平滑肌瘤相似之处为黏膜皱襞的改变，不同之处为息肉一般呈山田Ⅲ型或Ⅳ型隆起，带有长短不等的蒂。CT扫描可以发现脂肪性质息肉内的负值密度，具有特征性。

3．纵隔肿瘤　食管旁的纵隔肿瘤可以对食管形成局限性压迹，需要与壁在性或主要向腔外生长的食管平滑肌瘤相鉴别。纵隔肿瘤最大径线在纵隔内，如果肿瘤较大，对食管形成推移。CT及MRI扫描可以通过分析肿瘤的密度和信号变化来判断肿瘤的性质，有助于鉴别诊断。

4．纵隔淋巴结肿大　常见于肿瘤转移、结核性淋巴结肿大及恶性淋巴瘤、结节病等。纵隔淋巴结肿大单发者很少，对食管形成压迫者只是其中的一部分。肺癌纵隔淋巴腺转移者可见肺内的原发灶，淋巴结转移瘤有时可以直接侵犯食管，使其边缘不规则；淋巴腺结核常常有钙化，常为边缘的环形钙化和其内的小斑点状钙化，当然食管平滑肌瘤也可以出现钙化，但常见于较大的肿块，不像淋巴结结核中较小的肿大进入慢性期就可以钙化。

5．食管囊肿　食管囊肿少见，为食管良性囊性病变，其形态可随呼吸及食管蠕动而变化，透视下观察深吸气时变浅或消失，食管蠕动时有移动。应考虑为食管囊肿。钡餐造影怀疑食管囊肿应行CT增强扫描，食管囊肿无强化，而平滑肌瘤均有一定程度的强化。MRI对于其囊性肿物的性质显示更为清楚，表现为液性长T1长T2信号，与平滑肌瘤这一实质性肿物明显不同。

6．右位主动脉弓　主动脉弓水平食管右侧壁可见弧形限局性压迹，X线平片有时体位不正或者忽略了主动脉弓的位置，可能和食管平滑肌瘤混淆，CT增强扫描或MRI检查不难诊断右位主动脉弓，也可以排除食管占位。