淋巴瘤与淋巴肉瘤

恶性淋巴瘤是一组淋巴组织的系统性增生性疾病。分为霍奇金病（Hodgkin’s disease，HD）和非霍奇金淋巴瘤（non－Hodgkin’s lymphoma，NHL）两大类。约20%的非霍奇金淋巴瘤原发于淋巴结外，其中以胃肠道最为常见。原发胃肠道淋巴瘤起自胃肠道黏膜固有层和黏膜下层的淋巴滤泡组织，晚期可以侵犯胃壁全层，主要为NHL，其中胃的发生率最高，约占50%以上，其中又以胃体、胃窦部多见。在组织学上，非霍奇金包括淋巴肉瘤和网织细胞肉瘤，根据细胞类型及分化程度可以有更详细的分类。按日本LSG分类标准，无论是否有淋巴结转移，早期淋巴瘤只浸润胃壁的黏膜或黏膜下层。早期胃淋巴瘤术前病理不易诊断，易被误诊为胃癌，病理不能肯定诊断而需要行免疫组织化学检查确诊。

胃淋巴瘤总体上发病率低，好发于40岁以上的成年人，儿童发病者少见。临床表现无特征性，20%～50%的患者腹部可扪及肿块，临床症状轻微；X线表现严重，与临床症状不符。尽管胃淋巴瘤临床上缺乏特征性，但早期胃淋巴瘤易产生症状，原因是瘤体较大，易产生上腹部不适。早期胃淋巴瘤易发生多灶损害，考虑可能是胃淋巴瘤为胃黏膜相关的淋巴样组织病变，易沿着胃壁的黏膜下层播散，故早期胃淋巴瘤可造成多灶损害和较大瘤体。淋巴结的侵犯和淋巴结的转移在早期胃淋巴瘤的复发及死亡中起着重要的作用。早期胃淋巴瘤呈浅表扩散，广泛、多灶损害，故应选择手术治疗，做广泛的淋巴结清扫和切除，必要时行全胃切除。

【影像学表现】

1．X线　X线表现分为肿块型、浸润型、溃疡型、粗大皱襞型及混合型。浸润型表现为胃挛缩变硬，但程度较胃癌轻，蠕动未完全消失，窦部可呈漏斗状狭窄。粗大皱襞型表现为黏膜皱襞粗大、混乱呈结节状、息肉样改变，部分黏膜破坏、中断。溃疡型表现为大而表浅的龛影；肿块型可见较大的不规则样充盈缺损影，边缘呈波浪状，此时胃窦部呈偏心性狭窄。病变可以单发，但常常多发。总之，胃内龛影较大，黏膜广泛受侵，呈较多的结节状、息肉样表现，窦部多呈漏斗状狭窄为其X线特征。当出现胃壁内肿物、胃内广泛多发病变、巨大肿块、息肉样结节、多发溃疡、粗大皱襞，但无明显梗阻症状时应想到淋巴瘤的可能（图1－2－59、1－2－60）。

图1－2－59　胃淋巴瘤（肿块型）
造影可见多发大小不等的充盈缺损影，表面凹凸不平，可见不定形溃疡形成，胃壁较柔软

图1－2－60　胃淋巴瘤（粗大皱襞型）
造影表现为黏膜皱襞粗大、紊乱，部分黏膜破坏、中断

2．CT　根据形态和浸润程度分为弥漫浸润型、结节型、巨块型及溃疡型等。①弥漫浸润型：胃壁不规则增厚，厚薄不均，最厚处可达8cm，胃壁柔软，外轮廓光滑，可有分叶及波浪状改变。胃周脂肪间隙清楚，胃内壁极不规则，向胃腔内结节状突出，病灶密度均匀或不均匀，胃腔不均匀狭窄，不同充盈状态下形态可有变化（图1－2－61）。②结节型：一般多发，多个突入胃腔内软组织肿块，以广基与胃壁相连，边缘光滑或有分叶，等低密度，邻近胃壁增厚，直径＜3cm。③溃疡型：多见于胃窦部，在增厚的胃壁内见单个不规则造影剂充盈区，边界不清。④巨块型：少见，多见于胃窦，不规则软组织肿块突入胃腔内，以广基与胃壁相连，体积大者密度不均，直径多在5～10cm，最大者可达18cm。

3．MRI　淋巴瘤的MRI检查与CT检查表现相似，弥漫浸润型表现为较光滑的向心性胃壁增厚，或者形成软组织肿块，T1WI为低信号，T2WI为等或稍高信号，可见广泛的黏膜皱襞增厚。脾脏增大及腹膜腔肠系膜、腹膜后血管周围广泛淋巴结肿大更支持淋巴瘤的诊断。MRI增强扫描可能显示胃壁的黏膜下2～4层浸润。

图1－2－61　胃淋巴瘤CT表现
胃壁不规则增厚，厚薄不均，外轮廓光滑，胃周脂肪间隙尚清楚

【鉴别诊断】

1．胃癌　①胃癌起源于胃黏膜，黏膜皱襞破坏、消失、中断；②溃疡型胃癌的龛影常为单发，典型者为半月综合征，龛影不规则，有典型的尖角征、指压迹状充盈缺损等特征改变；③胃癌的多发隆起病变少见；④浸润型胃癌引起的胃腔狭窄表现为僵硬，蠕动消失，如果是局限性浸润型胃癌则与正常胃壁分界截然；⑤胃癌病变一般不越过幽门，不侵犯十二指肠；⑥从临床上来看，胃癌进展期常常出现消瘦、贫血等症状，晚期出现恶病质；⑦胃癌常出现邻近淋巴结转移，转移灶一般与淋巴瘤相比较小。

2．肥厚性胃炎　慢性胃炎既往分类有肥厚性胃炎的名称，实际上属于慢性胃炎的一种，在低张双对比造影时并无特殊表现。胃镜见黏膜皱襞肥厚、充血、糜烂，胃小区明显增大，呈小息肉状隆起，组织学上为上皮细胞增殖和腺体增生，黏膜层肥厚。钡餐造影表现为黏膜皱襞明显增粗增厚、纡曲紊乱，加压也不易消失。黏膜皱襞也可呈结节状或息肉状改变。胃轮廓尤其是胃小弯由于黏膜皱襞纡曲交叉显得凹凸不平，有的颇似龛影，但随着充盈状态的改变，胃轮廓变化较大，胃壁柔软，钡剂通过顺利。上述改变与淋巴瘤相比明显不同。鉴别有困难的情况下，胃镜检查并取得组织学资料十分必要。

3．胃黏膜皱襞肥大症　是一种少见的原因不明的特发性胃肠道疾病，多见于中年男性。主要病理表现为胃黏膜上皮过度增生，黏膜层高度肥厚。病变主要位于胃底和胃体，尤其是胃体大弯明显。由于胃酸分泌减少和胃黏液分泌量的增加，导致蛋白质的丢失。临床上患者主要表现为消化不良、厌食、消瘦及体重减轻，部分患者出现低蛋白血症、水肿及贫血。常规钡餐检查见胃黏膜皱襞明显增厚、扭曲，宽度可达1～3cm，但胃壁柔软，蠕动正常。胃黏膜巨肥厚症的CT表现有以下特点：①黏膜皱襞明显粗大呈指状、脑回状或息肉状，间隙区基底部的胃壁厚度基本正常。②胃的浆膜面光整。③病变以弥漫性多见。④胃皱襞厚度随胃的充盈程度而变化，是较具特征性的。增强扫描，特别是动态或螺旋CT三期扫描，指状、脑回状或息肉状的突出物于动脉期明显强化，门脉期和延迟期持续强化，黏膜面完整。