（一）结肠憩室
结肠憩室是结肠黏膜通过肠壁薄弱部分向外疝出而形成的憩室性病变。在欧美国家发病率较高，多发生在乙状结肠，也可发生在结肠的任何部位，直肠罕见。结肠憩室及憩室炎多发生在50～70岁的老年人，女性多于男性。结肠憩室的壁由疝出的黏膜和覆盖的浆膜所构成，内不含肌层，故为假性憩室。结肠憩室的直径可数毫米至数厘米。肠内容物进入憩室后不易排出，常并发憩室炎。单纯结肠憩室一般没有症状，有时伴轻微且非特异症状，如腹痛、便秘和腹胀等，并发憩室炎后症状较为明显，有腹痛、便秘、腹胀、发热和血白细胞增高等，急性憩室炎常见合并症有：①憩室炎穿孔引起局限或弥漫性腹膜炎；②穿孔后形成脓肿或憩室周围炎性肿块；③脓肿扩散形成瘘道；④便血等。慢性憩室炎常引起肠壁水肿、增厚、纤维化和周围组织粘连，可引起不同程度的肠梗阻和便秘等症状。
【影像学表现】
1．X线 结肠憩室适宜用钡剂灌肠方法检查（图1－4－28、1－4－29）。憩室易发生于结肠带边缘系膜侧血管入肠壁处，故结肠充盈后常被遮盖，应采用多角度观察。憩室表现为突出于肠壁外的圆球状、瓶状、柱状、环状或半月状阴影。当钡剂通过后，遗留于憩室内的钡剂呈小囊状或一串葡萄状影。当憩室数目较多时，结肠有不同程度的变短现象，结肠腔的膨胀也受限，结肠变短可能是由于肌层肥大或黏膜穿过肌层进入憩室所致。双对比造影检查憩室呈水泡样征象，且可见到其中的气液平面（图1－4－30）。阑尾憩室很少见，一般位于系膜侧，表现为凸出于阑尾腔外的囊状阴影，3～5mm。
图1－4－28 盲升结肠多发憩室钡剂灌肠X线表现
充盈相示突出于肠壁外的多发小囊状影
当憩室炎发生后，可出现如下征象：
（1）憩室变形：最早的憩室炎改变为憩室黏膜内淋巴滤泡的灶性炎症改变，这种炎性改变可引起微小的穿孔及小脓肿形成。憩室炎使憩室变的不规则，主要由于黏膜水肿或瘢痕变形、皱襞不规则所致。
图1－4－29 结肠肝曲多发憩室钡剂灌肠X线表现
双对比像憩室突出于肠壁轮廓外，呈“水泡样”征象，且可见到其中的气液平面
（2）脓肿形成：结肠周围脓肿引起充盈的结肠呈外压改变，可大可小，失去典型憩室外形。
（3）瘘道形成：此为憩室炎最典型的征象，表现为肠腔以外有钡剂溢出，与结肠壁平行的瘘道阴影，多见于乙状结肠或盆腔结肠内。它是脓肿穿孔位于浆膜下的瘘道，常可与数个憩室的囊袋相通。瘘道不规则，可长达数厘米至十几厘米。
（4）激惹痉挛征象：结肠憩室炎症段结肠常表现出明显的激惹征象，结肠内容通过憩室炎症段时非常迅速，肠管痉挛变细，边缘不规则呈锯齿状，憩室位于锯齿的顶端，其对侧呈凹陷的切迹，形如弹簧。
图1－4－30 结肠多发憩室影像学检查所见
A．双对比像憩室突出于肠壁轮廓外，呈“水泡样”征象；B．CT仿真结肠镜透明重建图像
2．CT
（1）结肠憩室表现为细颈样的结构凸出于结肠壁外，其中可充盈空气、液体、造影剂或粪便等（图1－4－31）。
（2）结肠周围脂肪的炎性浸润表现为结肠周围脂肪内出现密度增加的软组织影，境界模糊，并伴有细线状、条索状影。
（3）局部肠壁增厚，增厚的结肠壁内有液体或造影剂聚集，表明有肠壁内瘘道形成。
（4）瘘道形成，尤其是乙状结肠－膀胱瘘。
（5）与憩室炎相关的盆腔脓肿或腹膜炎形成。
【鉴别诊断】
图1－4－31 结肠憩室CT
右半结肠肠壁向腔外突出多发小囊状含气影，内无造影剂充盈
1．结肠癌 结肠憩室与憩室炎一般累及较长的一段肠襻，在结肠边缘处可见有憩室或不规则锯齿状改变，若合并脓肿或瘘道形成后，可见脓肿外压肠腔或与肠壁平行的瘘道阴影。结肠癌一般较局限，肠腔环形狭窄，不似憩室及憩室炎那样常伴有激惹及痉挛现象。
2．结肠Crohn病 憩室炎的病变长度通常较Crohn病短，前者长3～6cm，而后者通常约长10cm；憩室多位于乙状结肠，后者可位于结肠的任何部位；憩室的外形较规整，内部常含粪石，而结肠Crohn病发生脓疡后才可看到突出肠腔的脓疡影，外形多不规则；憩室炎的结肠黏膜病变区以外黏膜皱襞接近正常，Crohn病常可见黏膜溃疡和卵石状皱襞；憩室炎多形成结肠旁短瘘道，Crohn病则常为较长的肌内瘘道或结肠旁瘘道；憩室炎时肠内分泌物无明显增多，结肠Crohn病时结肠内分泌物明显增多，钡剂涂布不均匀。
3．溃疡性结肠炎 与结肠憩室和憩室炎不同的是溃疡性结肠炎常发生在年龄稍轻的人群，且累及较大范围的结肠，黏膜破坏不整齐有较广泛的溃疡，黏膜皱襞广泛颗粒状，常累及结肠袋使其变浅或消失。结肠憩室和憩室炎则不具备上述表现。
（二）结肠息肉
是指隆起于结肠黏膜上皮表面的限局性病变，可以是广基的、短蒂的或长蒂的。若结肠内有数量较多的息肉存在，则称为息肉综合征。组织学上息肉可分为腺瘤性息肉、错构瘤性息肉、炎性息肉、增生性息肉、息肉状癌等。
结肠息肉或息肉综合征最常见的症状是便血，多为无痛性鲜血覆盖在粪便表面，不与粪便混合。有时在便血之外有多量的黏液排出，可伴有腹痛或大便次数增加症状。当息肉合并感染时，除大便有黏液外尚可有脓汁。息肉也可诱发肠套叠。
【影像学表现】
1．X线 双对比钡剂灌肠检查为最适宜的检查方法。息肉表现为结肠腔内境界光滑、锐利的圆形充盈缺损，有时也可呈分叶状或绒毛状，在气体对比下结肠息肉为表面涂有钡剂的环形软组织影。若息肉带蒂压迫像可见蒂影，蒂可长可短，带蒂息肉可见轻度活动（图1－4－32～35）。
息肉生长过程中可发生恶变，尤其腺瘤性息肉恶变多见，2cm以上腺瘤性息肉恶变率约占50%，绒毛状息肉恶变率更高。息肉恶变表现：①体积迅速增长；②未恶变息肉外形光滑整齐，恶变者不规则；③带蒂息肉恶变时息肉顶端增大并长入蒂内，使蒂变短，最终成为广基肿块；④良性息肉对肠壁无影响，恶变后在其基底部肠壁产生凹陷切迹，为癌组织浸润使肠壁收缩所致。
2．CT 研究表明在理想条件下螺旋CT可发现直径5mm以下的病灶，甚至2～3mm的病灶。采用薄层窄间距重建，气体窗电影回放及三维重建可提高息肉的检出率。应用螺旋CT检查胃肠道息肉对于高龄、体弱不能耐受内镜和双对比造影检查者具有较大价值。
图1－4－32 降结肠息肉
双对比像结肠腔内境界光滑、锐利的圆形充盈缺损，有长蒂与肠腔相连
图1－4－33 乙状结肠息肉X线表现
A．双对比像结肠腔内境界光滑、锐利的圆形充盈缺损，有长蒂与肠腔相连；B．充盈相息肉表面略凹凸不平
图1－4－34 乙状结肠息肉充盈相
息肉表面光滑锐利，有蒂与肠壁相连
由于CT具有显示肠壁增厚和强化程度变化等方面的优势，故而可在息肉监测中发挥一定作用。
对于一些双对比造影和内镜检查容易遗漏病变的部位如半月皱襞、回盲瓣等部位，三维成像可较好地显示，对于结肠半月皱襞后方的病变可以通过进行逆向仿真内镜观察。
与双对比造影相比，CT上息肉更易与气泡和粪块等鉴别，假阳性率较低。
3．血管造影 单纯的结肠息肉无需血管造影。肠系膜上、下动脉造影可发现结肠息肉及并发出血，由于息肉常血供丰富，富于血管网，实质期息肉显示为边界清楚的密度增高影。如息肉引起大出血则为血管造影的适应证，此时可见造影剂外渗或涂布于息肉表面使之显影，或肠腔内有造影剂显示出皱襞影像。
【鉴别诊断】
图1－4－35 乙状结肠多发腺瘤样息肉
息肉表面凹凸不平，较宽基底与肠壁相连
1．家族性息肉综合征 是常染色体显性遗传病，约在20岁出现症状，到40岁左右可发生癌变。息肉分布在左侧结肠较多，右侧结肠较少，至回肠末端则不见。息肉的病理成分多为管状腺瘤，大小自数毫米至数厘米不等，非常密集，数量300～3 000个，大小可均匀一致，有的息肉可有蒂，但因数目过多，蒂不易辨识。息肉可大量密集在一起成团块状阴影，若单个息肉直径＞2cm应怀疑恶性变可能。息肉均呈圆形或椭圆形阴影，表面光滑（图1－4－36、1－4－37），若较大息肉表面粗糙或呈不规则分叶状，也应怀疑恶性变。息肉综合征患者无激惹性，结肠袋正常无短缩现象，黏膜无溃疡病变。
2．Gardner综合征 此综合征的特点是结肠息肉的病理、X线表现如家族性息肉综合征，也为常染色体显性遗传病。发病年龄较家族性息肉综合征稍早，与家族性息肉综合征不同的是除了结肠多发管状腺瘤性息肉外，还伴有结肠外病变，如①骨瘤，颅骨及下颌骨常见；②表皮样囊肿，多发生在腿部、头皮及手臂等处；③牙齿异常，如阻生齿、多生齿和齿囊肿；④纤维母细胞活动性病变，腹壁或腹腔内硬纤维瘤。在以上诸伴发疾病中以软组织肿瘤及骨瘤较为常见。目前趋向于认为家族性息肉综合征与Gardner综合征属于同一范畴病变，其区别仅在于是否伴有结肠外病变的外显率。
图1－4－36 结肠多发息肉
息肉均呈圆形或椭圆形阴影，表面光滑；结肠袋形正常
3．幼年性息肉综合征 幼年性息肉综合征（juvenile polyposis）多发生在儿童期，成人者极少见，息肉不是腺瘤性息肉或错构瘤性息肉，而是留滞性或炎性息肉。息肉境界光滑，表面完整，其中为含黏液的囊性结构，在组织学上基质为结缔组织构成，含囊性结构，覆以上皮，其中有多数炎性细胞。本息肉未见恶变报道。幼年性息肉综合征有如下临床类型：儿童发生者为孤立性或多发性结肠息肉，外形为圆形或椭圆形；另一类结肠多发息肉综合征除结肠息肉外，其他部位如胃与小肠也有广泛性息肉，也可同时伴有结肠腺瘤性息肉症，此型为常染色体显性遗传疾患。
图1－4－37 结肠息肉综合征
圆形或椭圆形充盈缺损影，表面光滑或结节状，部分息肉有蒂或无蒂；结肠袋形正常
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