常见梗阻原因

胆道阻塞（biliary obstruction）是临床上的常见病、多发病，轻者只有碱性磷酸酶（AKP）的升高而无其他临床症状，重者出现程度不同的阻塞性黄疸，可并有腹痛、发热等其他表现，胆道阻塞的平面上起某支肝管，下至胆道口壶腹部，阻塞的原因纷繁复杂，大致分为胆管腔外、胆管壁及胆管腔内病变3类，阻塞的病和进展快慢不一，有呈进行性完全阻塞，有呈间断性不全阻塞，影像学检查一直是估价胆道阻塞的主要手段，也是治疗方法选择的重要依据，下面分阻塞的有无、阻塞水平及阻塞性质和原因几方面叙述。

（一）判断阻塞的有无

胆道阻塞的轻重程度不一，无症状或轻微症状的胆流受阻在国内一般不受重视，一般由细小结石，炎性病变或恶性病症的早期所引起，绝大多数胆道阻塞的患者均因进展至黄疸而就诊，而临床黄疸的常见原因有血源性，肝细胞性及阻塞性3类，前二者称之为内科性黄疸，后者称为外科性黄疸，依靠临床表现及实验室检查血胆红素的水平及直接和间接胆红素的比例，多数能区别内科或外科性黄疸，部分病例的判断仍有困难或信心不足。

【影像学表现】

1．PTC／ERCP　在影像检查中，胆道阻塞的直接征象是发现明确的阻塞点或阻塞的原因，如结石，瘤栓，管壁增厚，腔外压迫等，间接征象是阻塞近端的胆流受阻，根据胆管壁的弹性，可引起程度不同的胆管扩张。平片，静脉胆道造影对胆道阻塞提供的信息有限，在教学医院已很少采用，直接胆管造影如ERCP能直接显示阻塞点及胆管腔的变化，是敏感而可靠的方法，直至目前胆道阻塞的诊断通常以此作为标准。（图3－5－1A）

放射性核素扫描是发现胆流早期受阻最敏感的方法，其次是超声检查比较脂餐前后胆管直径大小的变化，当脂餐后的管径大于脂餐前的管径，则提示阻塞存在，这些检查常常不能作出进一步的鉴别诊断。不能区分由胆道口括约肌功能障碍，乳头炎等功能紊乱引起的胆流受阻。

2．CT和MRI CT和MRI的切面检查通常是先发现间接征象的胆管扩张，再寻找扩张与正常胆管交界的阻塞点或阻塞原因。增强CT优于平扫，能强化正常肝实质，对比显示局限或弥漫的低密度肝内胆管扩张，判断有无阻塞的准确率在85%～97%，CT胆系造影的成功者能显示高密度的胆管及胆道阻塞点，从而明确阻塞的有无，平扫加Gd－DTPA增强MRI能显示肝内胆管扩张，但因分辨率相对较低，敏感性及准确性也低于CT。MRCP的图像类似于直接胆管造影，行动直观，易于认识胆道的阻塞，MRCP鉴别正常或扩张胆管的准确率为95%，对胆道阻塞的敏感性为91%～100%。

判断肝外胆管是否扩张，一般以肝门平面肝总管的直径为标准，虽然各文献报道有一定差异，多数认为小于8mm为正常，基本排除阻塞，8～10mm为临界范围，常须进一步动态检查，如脂餐前后的超声，或放射性核素扫描，或超声短时间复查，当发现小结石则明确诊断，10mm以上者有病理意义，提示阻塞存在可能性大，多数能发现阻塞点或原因。但要排除胆管结石刚排除后扩张胆管尚未回缩的情况（图3－5－1B、C、D、E）。

（二）判定阻塞水平

根据不同的治疗的方法，通常将胆道阻塞分为肝门部、胰上段、胰头段及壶腹部4个平面，由于特殊的平面通常有其特殊的阻塞原因，平面的确定也有助于原因的判断。

【影像学表现】

1．PTC／ERCP　直接胆管造影如ERCP、PTC将造影剂直接注入胆管腔内使胆管呈高密度显影，通过扩张和正常段对比，造影剂停滞，腔内充盈缺损，管腔的狭窄等显示，容易确定阻塞的平面，并继而推断阻塞的原因和性质（图3－5－2）。

ERCP及PTC主要的限制是需要操作者具有一定经验，据统计，ERCP和PTC成功率分别90%和60%～100%，后者在胆管非扩张状态下成功率略低，ERCP的并发症为3%左右，有胆管炎，败血症，胰腺炎及胆管损伤等。PTC的并发症现已低于3%，有腹腔出血、胆瘘、胆汁性腹膜炎及胆系感染等，此外两种检查对完全阻塞者常不能显示阻塞近端或远端的胆管，不能充分估计狭窄段的范围及其腔外的改变。近年来介入技术在不断提高，对所谓完全阻塞者可采用导丝先通过狭窄段，再使狭窄段及阻塞段显影，不仅为诊断提供了详细的形态特征，而且为介入性治疗如支架的放置提高了成功率。

图3－5－1　肝门部胆管癌（活检病理证实）
A．PTC示梗阻位于肝门部，左右肝管及胆总管上段狭窄，其上胆管扩张；B．CT见肝内胆管扩张；C．MRI T1WI；D．为T2WI；E．MRCP，示肝内胆管扩张，肝门部胆管截断

图3－5－2　PTC示胆总管下段结石，梗阻水平以上胆管扩张明显

2．CT和MRI CT和MRI是根据扩张胆管与正常胆管的交界点确定阻塞的部位，胆管扩张越明显，交界点表现越突出，定位越容易，扩张的肝内胆管、肝总管及胆总管，在横切面的CT和 MRI上表现为连续的环状低密度影或水信号影，一直接续至阻塞点，阻塞水平的确定可应用如下两种方法：①交界点与周围脏器做比较来确定阻塞水平，重要的解剖标志肝门，十二指肠球部、降部、水平段及胰腺，胆囊增大与否对阻塞水平的判定有一定的帮助，但无必然联系，在良性阻塞中尤其明显，这是因为常伴有胆囊炎，胆石症使胆囊壁炎性纤维化丧失了扩张能力，此外，胆囊管插入肝总管的位置变异甚多，对精确定位价值有限，胰管扩张原因较多，与阻塞平面的联系相关性较低；②以肝外胆管长度为基础，观察扩张肝总管或胆总管环状数目来确定阻塞平面，这种方法简便易懂，而且客观实用，其准确率高达97%，不亚于直接胆管造影，如以扫描层厚，层距为1．0cm为例，只有肝内胆管扩张而无肝外胆管扩张的环状影，即可判断为肝门部阻塞。1～3个环状影为胰上段阻塞，4～6个环为胰头阻塞，7～9个环为壶腹部阻塞，这种方法的不足是肝外胆管的长度有个体差异，因此环的数目也有一定变化范围，实际工作中，通常是两种方法有机结合，以获得更高的定位准确率（图3－5－3）。

图3－5－3　壶腹肿瘤
A．MRI T1WI；B．T2WI；C．MRCP，示肝内外胆管扩张，胆囊扩张，胰管扩张，梗阻水平应在壶腹部

横切面图像因它的断续性，需要诊断医师连续细致的多层面观察，必须先找到阻塞点，而后确定阻塞平面，螺旋CT立体重建及MRCP直接显示扩张与正常胆管的交界点，因此定位容易，MRCP显示阻塞平面为85%～100%，敏感性为86%～100%，特异性98%，准确率为97%，与直接胆管造影（PTC／ERCP）相似。

（三）阻塞性质及原因

【影像学表现】

1．PTC／ERCP　直接胆管造影（PTC／ERCP）能良好显示阻塞点的形态特征等，一直是判断阻塞性质，推断原因的最佳方法之一，腔内病变的阻塞表现为充盈缺损及杯口状中断，腔外压迫、包绕或浸润表现为尖削、偏心狭窄、移位抬高或闭塞，管壁不规则增厚等病变表现为偏心性或虫蚀状狭窄或闭塞。也有人将阻塞点分为逐渐尖削及突然变细中断两大类型，扩张胆管逐渐同心变细的距离＞2cm者被称为逐渐尖削型，提示良性阻塞，常见于慢性胰腺炎。扩张胆管在1．5cm内突然中断或变细移行为正常者被称为突然中断，多数提示恶性阻塞，如肿大淋巴结的压迫、胆管癌、乳头癌、胰腺癌等，这些经典的影像特征也是其他影像分析的参照标准，遗憾的是定性的准确率只有70%～80%，主要原因是直接胆管造影不能直接估计腔外及胆管壁的病变，而这一点正是切面图像如CT和MRI的优势，如果直接胆管造影与CT或MRI相结合，无疑会更好地做出定性诊断，也是当今临床常用而有效的联合（图3－5－4A）。

2．CT和MRI　胆道阻塞的性质及原因的确定是各种CT及MRI表现出的综合分析，任何单一征象的特异性均是有限的，这是必须遵循的基本原则，CT提供胆道阻塞定性诊断的信息量多于直接胆管造影，准确率为80%～90%，总体上也高于后者，MRI结合MRCP的定性能力接近于直接胆管造影，为80%左右。

（1）胆道阻塞点形态特征对阻塞性质的判断最有价值，一般将阻塞点分为逐渐尖削及突然变细中断两种，逐渐尖削100%见于良性阻塞，主要是胰腺炎，突然中断并伴有肿块者绝大多数见于恶性阻塞，偶见于爆炸性粘连，中断处于不伴肿块多数也提示恶性，但也发生于嵌顿结石、胆管结扎等良性阻塞，尤其是国内结石发病率甚高，等密度结石不少，因此需要慎重对待这种表现，放大薄层扫描，观察局部胆管壁变化，腔内的密度有助于进一步明确诊断。

图3－5－4　胆总管中段肿瘤
A．PTC示胆总管中段梗阻狭窄；B．MR T1WI；C．MRICP，见胆总管中段梗阻截断，其上胆管扩张

（2）直接发现结石是诊断直接依据，CT检出高密度结石容易，等密度及低密度结石CT确诊较难，薄层扫描窄窗宽，放大技术能提高结石检出率，MRI平扫及增强由于空间分辨率有限，对结石的敏感性不如CT，MRCP的敏感性为93%～95%，特异性为85%～100%，与直接胆管造影相似，但要注意与动脉压迹、胆管内气泡、血块、蛋白样碎片等假阳性相区别，胆管结石并发癌肿并非罕见，应注意全面观察，以免疏漏后者，个别胆管癌有沿胆管壁蔓延扩展的倾向，并呈乳头状突向管腔而表现为多发充盈缺损，此时也应注意与多发结石的相鉴别（图3－5－5）。

图3－5－5　胆总管远端结石
CT示胆总管远端结石，梗阻以上胆管及胆囊扩张

（3）阻塞平面与阻塞原因密切相关，如肝门部阻塞多为胆管癌及转移瘤，胰头部阻塞多为胰头癌及胰腺炎，壶腹部阻塞多为嵌顿结石及癌肿，一旦平面确定，选择该部位常见的阻塞原因可获得45%的准确率。

（4）阻塞点附近胆管壁的改变对定性诊断也有参考价值，正常胆管壁厚度均匀，＞2mm。胆管结石，炎症长期反复刺激胆管壁使其增厚，出现均匀向心性环状增厚是良性阻塞的比较可靠的征象之一，有时还能帮助发现附近部位的结石。局限性、偏心性不规则增厚则多数提示胆管癌或其他恶性阻塞，少数硬化性胆管炎也可出现类似表现。

（5）同是发现胆管外器官肿瘤或转移灶是胆道恶性阻塞的重要佐证，如原发性肝癌可压迫浸润胆管或在胆管内继发产生瘤栓，胃肠道癌肿可引起肝内、肝门及后腹膜淋巴结转移灶，胰头部的不规则肿块可推压或侵犯胆管等（图3－5－4B、C）。

（6）肝内、外胆管扩张程度与阻塞性质有一定的联系，恶性阻塞多数呈进行性完全性阻塞，阻塞点以上的胆管壁弹性良好，因此表现为均匀一致的肝内、外胆管扩张，而良性阻塞如结石及炎症通常为间断性不全性阻塞，再加胆管壁的炎性增厚及纤维化，一般肝外胆管扩张明显，肝内胆管扩张相对较轻，即所谓矛盾性或差异性扩张。

CT和MRI的空间分辨率不如直接胆管造影，当胆管扩张较轻时，难以描述阻塞点的形态特征，更难鉴别良、恶性，尤其是对乳头炎症、胆管局限性狭窄、泥砂型结石所致的胆道阻塞仍须借助于后者，内镜下胆管结石的治疗已不仅仅局限于网篮取石，而已可通过球囊扩张狭窄段，挤碎结石，再进行冲洗等手段，大大拓展了结石介入治疗的适应证，提高了治疗的成功率及其彻底性。此外，内镜下直接观察十二指肠乳头，并进行活检、刷检及胆汁测定，对壶腹区病变的定性诊断具有独特的优越性。