胆囊增生性病变

胆囊增生性病变亦称增生性胆囊病，是一组非炎性慢性增生性胆囊病，有胆囊腺肌增生症，胆固醇沉着症，胆囊神经组织增生症和胆囊间叶组织增生症等。在病理学上是胆囊壁某种正常组织成分过度增生，既不同于炎症的病理过程，也不具有肿瘤的破坏性与恶性变的表现。因此，1960年Jutras将这类病变统称胆囊增生性疾病。

（一）胆囊腺肌增生症

胆囊腺肌增生症（adenomatous hyperplasia）又称胆囊腺肌瘤病（adenomyomatosis），壁内憩室，罗－阿窦病（Rokitansky－Aschoff窦病），腺样增生性胆囊炎，囊性胆囊炎等。本病原因不明，可能与慢性感染、先天性上皮到肌的退行性改变和胚胎发育时胆囊芽囊化不全等有关。正常胆囊壁厚度为1～2mm，黏膜由高柱状上皮构成纤维的绒毛。镜下见绒毛间由上皮排列成的腺体样裂隙或窦，即罗－阿窦。正常此窦不穿过肌层。本症病理表现为胆囊黏膜层和肌层增生，囊壁增厚，可达正常的3～5倍，囊腔变小，正常黏膜上皮的罗－阿窦增多和扩大，并穿入肌层，形成所谓的壁内憩室。可伴胆汁淤滞或胆石形成。按其病变范围可分弥漫型、节段型、局限型3种类型。①弥漫型：较少见，胆囊黏膜层、肌层弥漫增厚，高低不平伴壁内憩室，切面可见囊样结构，故又称腺样增生性胆囊炎或囊性胆囊炎；②节段型：较常见，病变较局限，呈斑块状侵及胆囊体或底的大部分，或限于漏斗部和体部间形成环形狭窄，胆囊呈沙钟状变形；③局限型：较多见，好发于胆囊底，黏膜局限性增厚，表现为块状或结节隆突，中心有一脐凹，直径2～3mm。易误诊为腺瘤及肌腺瘤。

【影像学表现】

1．X线　口服胆囊造影是较为理想的检查方法，静脉胆道造影或ERCP亦可采用，本症具有胆囊浓缩功能，收缩排空和应激性功能较正常亢进的特点。结合病变各型影像学表现，通常可做出明确诊断。①弥漫型：围绕胆囊影有多数排列成串或锯齿状的斑点状致密影，大小为2～3cm，这是壁内憩室的充盈像，此憩室影与胆囊影之间可见一窄层透光带，形成“花环征”或“月晕征”。窄层透光带是反映囊壁肌层的厚度，有时可见壁内憩室与胆囊腔之间的细丝状通道影，当壁内憩室有小结石或胆汁淤滞时，因造影剂不能充盈，使胆囊形似桑椹样边缘；阳性小结石在平片上可显示。②节段型：在造影上，可见位于胆囊腔的一侧或两侧，呈三角形，半月状或带状透光影是节段增生组织突入腔内的表现，可使病变处的腔径变窄，胆囊呈葫芦状或哑铃形。病变常累及胆囊颈、漏斗部，病变远段胆囊腔正常或受累变形，其胆囊影可见散在壁内憩室影。此型的胆囊狭窄变形，应注意与先天性胆囊分隔，皱褶胆囊鉴别，后者囊壁平整光滑，壁厚度＜2cm。③局限型：常见胆囊底部的局限性块状增厚或结节状充盈缺损；缺损中央有一小圆点状致密影，系脐凹征；缺损的周围有壁内憩室影，以胆囊收缩时病变显示较清楚。

2．CT　平扫上，有时可见胆囊壁罗－阿窦内阳性小结石影，胆囊可呈软组织密度，轮廓清楚，中心水样低密度。增强后，增厚的胆囊壁明显强化，囊壁增厚可达2cm左右，此时常易误诊为慢性胆囊炎。采用口服胆囊造影剂后CT检查，对本病诊断可靠，可显示壁内憩室和胆囊壁所形成的“花环征”，脂餐后的胆囊收缩功能及憩室内若合并小阳性结石的“环靶征”等典型本症特点。有报道偶见壁内憩室向腔内突起形成息肉样改变，近年文献个案报道本病可诱发胆囊癌或有恶性变趋向（图3－6－1）。

图3－6－1　胆囊腺肌增生症CT表现
A．CT平扫见胆囊体积缩小，呈软组织密度，囊壁增厚；B．增强时囊壁明显强化

3．MRI　和CT检查一样，可见腺肌增生症各型的胆囊壁增厚，其敏感性不如超声能提供准确诊断信息（图3－6－2、3－6－3）。

图3－6－2　胆囊腺肌增生症MRI表现
A．MRI T1WI；B．T2WI，示胆囊缩小，囊壁明显增厚

图3－6－3　超声示胆囊底局限性增厚

（二）胆固醇沉着症

胆固醇沉着症（cholesterosis）是由于血中胆固醇类脂质成分析出，并为胆囊黏膜固有层的组织细胞吞噬所致，逐渐形成了向黏膜表面突出的小结节，大体见胆囊黏膜皱壁的嵴上分布许多黄色颗粒状赘生物，形如草莓外观，故又称之为“草莓样胆囊”。镜下见大量堆积的，吞噬了脂质的泡沫细胞突向黏膜表面，即肉眼观的颗粒状赘生物，病变可分弥漫型和局限型，局限型即前述的胆固醇息肉。

【影像学表现】

1．X线　口服胆囊造影剂后，再加压点片，切线位或改变不同体位相时，可见胆囊腔内多个开关不一，位置固定，附壁充盈缺损，为本症的X线典型表现；若同时伴有胆囊收缩功能亢进，可明确诊断，但多数患者胆囊造影缺乏本症典型征象，半数患者胆囊显影浅淡或不显影，胆囊收缩功能亢进或延迟，故术前不能明确诊断。

2．CT和MRI　可表现胆囊正常或显示胆囊壁增厚，CT示胆囊壁上多发小结节，大小数毫米，可带蒂，表现较MRI敏感，本症常与胆石合并存在，B型超声是本症的最佳首选检查方法，所得的信息详细、确切。

（三）胆囊神经组织增生症

罕见，系胆囊壁内自主神经纤维的一种非瘤性增生，缺乏典型临床表现和影像学征象，主要靠病理检查确诊，病变分两型：深层神经组织增生，主要在肌层周围，有时也侵入肌层，可能与创伤后过度修复有关；浅层神经组织增生位于黏膜层上皮组织下面，常合并胆固醇沉着症和胆囊腺肌增生症。可能与胆囊壁受到轻度刺激有关。

【影像学表现】

本病罕见，无临床典型体征和X线表现，主要是手术病理确诊。由于本病是一种神经组织的增生，故胆囊壁的敏感度增高，在胆囊造影脂餐后，胆囊的收缩功能较前述病变亢进显著，遇此征象伴胆囊壁增厚，可提示本病诊断。本病可与胆固醇沉着症和胆囊腺肌增生症合并存在。

（四）胆囊脂肪过多症

罕见，是一种胆囊壁内的组织增生，病理表现为脂肪在胆囊壁内的堆积。

【影像学表现】

本病罕见。X线平片可显示沿胆囊壁持久不变的串珠状透光影，体位改变时无液平面出现。胆囊造影示胆囊显影正常，在胆囊影外可见透光影。CT和MRI表现，CT扫描密度分辨率高，可表现胆囊壁内的脂肪密度；MRI可采用各序列显示本症的生物特性，并可与气肿性胆囊炎引起的胆囊壁积气相鉴别。

【鉴别诊断】

胆囊增生性病变是一组非炎性慢性增生性胆囊病，当然与急、慢性胆囊炎在临床上有明显不同，一般无炎症症状，既无急性胆囊炎的渗出、胆囊壁水肿，也无慢性胆囊炎胆囊壁弥漫性增厚。而壁内憩室和胆囊壁所形成的“花环征”，脂餐后的胆囊收缩功能及憩室内若合并小阳性结石的“环靶征”，一般提示胆囊腺肌症。胆囊癌在CT上一般分为浸润型、结节型、肿块型和梗阻型，可有肝内侵袭，增强扫描可以与胆囊壁增强不一致，而胆囊增生性病变一般不会形成肿块，强化可与胆囊壁一致。另外超声与胆囊造影有利于发现胆囊壁的憩室，帮助诊断胆囊腺肌症。