慢性胰腺炎（chronic pancreatitis CP）是复发性或持续性炎症病变，主要致病因素是长期酗酒，另外各种原因引起的胰腺管阻塞（如胰腺结石、胰腺癌等）也可引起慢性胰腺炎。但是由胆石症所致的急性胰腺炎很少发展为慢性胰腺炎。慢性胰腺炎发展为胰腺癌的概率明显提高。
慢性胰腺炎主要病理改变胰腺的纤维化改变，累及胰腺局部或全部，使胰腺增大，变硬，后期可发生萎缩，常有胰管扩张，还可以有胰腺钙化和胰管内结石以及假性囊肿形成，病变可累及胃和十二指肠，使之发生粘连和狭窄；甚至可压迫胆总管，导致胆总管扩张；有时亦可引起脾静脉血栓形成或门静脉梗阻。
慢性胰腺炎多为反复性发作、急性发作时症状与急性胰腺炎相似。表现为腹痛、恶心、呕吐和发热。平时有消化不良症状如腹泻等，甚至可产生脂肪下痢，严重破坏胰岛时可产生糖尿病症状，病变累及胆道可引起梗阻性黄疸。腹部检查若有假性囊肿形成可扪及囊性肿块。血清淀粉酶活性可以增高，但也可正常。
【影像学表现】
1．X线 平片可显示胰腺钙化和结石。胃肠钡餐造影及低张十二指肠造影可以间接地反映胰腺炎在胃肠道的改变。逆行胰胆管造影可显示胰管不规则扩张，典型者呈串珠状。CT和MRI对慢性胰腺炎的诊断具有较大价值。
2．CT 慢性胰腺炎的胰腺大小改变，可以是缩小或增大，少数轻型慢性胰腺炎，其胰腺大小表现正常。胰腺增大可以是弥漫性增大，也可以是局限性增大。轮廓可以不规则，此时与肿瘤难以鉴别。晚期慢性胰腺炎可致胰腺萎缩、变小。
CT可敏感地显示胰腺钙化，但显示率报道不一，为27%～65%，钙化呈结节状、斑点状、条状或星状，沿着胰腺管分布，确定胰腺钙化对慢性胰腺炎诊断较有帮助（图4－2－6、4－2－7、4－2－8）。
慢性胰腺炎可见胰管扩张，典型者呈串珠样改变，整个胰腺管及其分支呈不规则扩张（图4－2－9）。与胰腺癌所致的胰管扩张相比，慢性胰腺炎的胰管扩张程度常轻于胰腺癌，而管腔更不规则。显示胰管扩张胰管造影比CT更为敏感，也有学者报道ERCP后CT扫描，这样既能显示胰管解剖，又能明确引起胰管扩张的基本病因。在慢性胰腺炎扩张的胰管内有时可见结石。胰腺钙化和胰管扩张两者的显示对慢性胰腺炎诊断是具有特征性的。
图4－2－6 慢性胰腺炎平扫CT
胰腺失去正常形态，边界不清，密度不均，内有低密度和散在的小气体影；胰尾处见点环状钙化，左肾周筋膜前方增厚
图4－2－7 慢性胰腺炎合并胰腺癌
A．平扫CT：胰腺体尾部萎缩，胰管扩张；B．平扫CT：胰头与胰体交界处可见形态不规则的稍低密度肿块影，边缘不清，CT值约33Hu，内可见点状钙化
图4－2－8 慢性胰腺炎平扫CT示胰腺钙化
沿胰腺导管可见多个小点状钙化灶
图4－2－9 慢性胰腺炎平扫CT
胰腺密度不均匀，形态欠规整，胰管全程不均匀扩张
慢性胰腺炎CT还可以显示胰内、胰周的假性囊肿或积液、胰周腹膜增厚，邻近血管受累如假性动脉瘤形成和阻塞性静脉曲张。少数慢性胰腺炎可压迫胆总管下端，尤其是假性囊肿形成的压迫，可导致胆管扩张，扩张的胆总管在横断面上呈圆形，自上而下逐渐变小，无胆总管变形或突变。
慢性胰腺炎的CT征象与胰腺外分泌功能损害的程度密切相关，胰腺钙化可见于仅有轻度外分泌功能损害的患者，而胰管扩张和胰腺萎缩则一般提示严重的胰腺功能不全。
3．MRI 慢性胰腺炎时胰腺可弥漫或局限性增大，T1加权相表现为混杂的低信号，T2加权相表现为混杂的高信号；有时可见胰腺萎缩，体积变小。
胰腺的钙化是慢性胰腺炎的病理特征，是由于胰腺的纤维化和后期的表现，但仅50%的患者能够见到胰腺的钙化。因此，发现早期的慢性胰腺炎的改变CT是一个敏感或理想的影像学诊断手段。MRI不仅能够显示慢性胰腺炎的形态改变，而且能够了解胰腺纤维化的程度，故MRI在显示慢性胰腺炎方面较CT为佳。由于纤维化是引起胰腺钙化的前期表现，故MRI能够较CT更早期显示慢性胰腺炎的情况。纤维化在T1W脂肪抑制像和T2W像上均表现为低信号区，这反映了胰腺腺泡中水蛋白的消失。在动态增强MRI上，纤维化区没有强化或强化不明显，这反映了胰腺的正常毛细血管床损害代之以乏血管的纤维肉芽组织。
慢性胰腺炎可产生假性囊肿，假性囊肿T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号区域。但信号的高低还取决于假性囊肿内有无出血、蛋白或感染和坏死物质的残留等。在增强图像上假性囊肿清楚显示，表现为无强化的低信号区。对小的假性囊肿的显示MRI较CT敏感且特异，因部分容积效应对CT的影响较大，囊肿内成分的改变也使CT值升高而影响对假性囊肿的判断。
图4－2－10 慢性胰腺炎MRI表现
A．磁共振T2WI：胰腺轮廓显示欠清，主胰管扩张；B．磁共振MRCP：胰管呈串珠状重度扩张
【鉴别诊断】
1．胰腺癌 表现为胰头或钩突肿大的肿块型慢性胰腺炎与胰头癌鉴别困难。下列表现提示慢性胰腺炎可能性大：①胰头、钩突出现钙化灶，胰管内或胆总管内结石；②胰头、钩突增大，但外形规整、光滑，一般无分叶征；③胰周血管、邻近脏器无恶性侵犯表现。
2．胰腺囊性肿瘤 胰腺囊性肿瘤一般无胰腺炎病史，薄壁的囊腺瘤与假性囊肿单从CT或MRI鉴别很困难。假性囊肿壁光滑，有时可见钙化，而坏死性囊性肿瘤壁厚且不规则，极少发生钙化。须结合临床病史，综合多种影像学检查结果分析，必要时进行定位穿刺活检。
3．老年性胰腺改变 慢性胰腺炎晚期所致胰腺萎缩，须与糖尿病所致胰腺改变以及老年性胰腺改变进行鉴别。
4．胰腺囊性纤维化 囊性纤维化可显示胰腺囊肿和钙化，有胰腺功能不全而无胰腺炎病史，结合临床一般可以区别。
5．滞留性囊肿 滞留性囊肿与慢性胰腺炎的假性囊肿病理表现是不同的，前者有上皮细胞衬里，局限在胰腺内，而假性囊肿由纤维组织包绕，但仅从CT或MRI上是难以鉴别的。
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