胰腺肿瘤如何确诊良性恶性

原发胰腺囊性肿瘤少见，Remine于1987年根据文献报道统计共计500余例，其中囊腺瘤为少数，胰腺囊性肿瘤（cystic neoplasms of pancreas）由胰腺导管上皮发生。病理上胰腺囊性肿瘤进一步分为两大组：①微小囊性腺瘤（浆液性囊腺瘤）；②大囊性肿瘤（黏液囊性肿瘤和囊腺癌），包括黏液囊腺瘤和囊腺癌。这种分类对临床和病理十分重要。

微小囊性腺瘤是常见的胰腺囊腺肿瘤，可发生于胰腺各个部位，肿瘤为良性，无恶变趋向。肿瘤直径一般＜2cm，边界清楚，内有许多小囊，囊液为无色清亮的液体，富含糖原，呈多房性小囊，偶尔肿瘤中心有瘢痕形成。大小为1～12mm，平均5mm大小，肿瘤边缘常规则光滑，囊内壁可见壁结节。约有20%患者合并有肝、肾及中枢神经系统的囊肿。

大囊性肿瘤起源于胰管上皮，具有高度潜在恶性，瘤体愈大，癌的可能性也愈大。50%患者年龄在40～60岁，肿瘤多数位于胰体尾处，直径常超过10cm。少数胰管扩张型可位于钩突。肿瘤一般较大，外有包膜，内有分隔，呈多个小囊，小囊的数目一般少于6～10个，病理上细胞浆内和囊内有大量黏液。

临床上，两类肿瘤均多见于女性，临床无特异症状，一般发病缓慢，可有腹痛、腹泻、乏力等。微小囊腺瘤位于胰头部时，压迫胆总管可出现黄疸，但发生率明显低于胰腺癌。黏液性囊腺瘤体积较大时，于上腹部可扪及包块，质硬而有压痛。

【影像学表现】

1．X线表现　约有10%的病可见上腹部胰腺部位大、中肿块影，伴有不定性粗乱的钙化斑。

2．CT　微小囊性腺瘤由许多小囊和间隔混合组成，一般＜2cm，偶尔＞2cm，病灶轮廓清楚，增强后扫描可清楚显示囊壁和间隔，囊壁很薄。有时还可见病灶中央和囊壁钙化约占38%，典型者可见囊的中央有纤维瘢痕，呈辐射状或蜂窝状。基于CT表现，相当一部分微小囊腺瘤能与巨囊性腺瘤鉴别。

黏液囊腺瘤或囊腺癌多位于胰体尾部，常为单发，少数多发；在CT上表现为圆形或不规则卵圆形低密度影，边界清楚，病灶较大，直径为3～14cm，一般为10cm左右，肿瘤呈多房，CT可显示肿瘤的壁和间隙，其厚度不一，为2～10cm。有时还可见壁或间隙钙化。少数病例肿瘤呈多囊均匀水样密度，伴有囊壁上乳头状赘生物，增强后扫描可见壁结节强化。囊壁太薄时，CT不易显示，酷似单房假性囊肿。黏液囊性肿瘤若伴有淋巴转移，肝转移的征象有利于恶性肿瘤（囊腺癌）的诊断。另外，肿瘤具有较多的实质部分，且在大囊附近有多个子囊存在，亦常提示为囊腺癌。黏液囊性肿瘤可压迫胃、脾，结肠和小肠使其移位，但一般不侵犯它们（图4－3－18）。

图4－3－18　胰腺小囊腺瘤（病理证实）CT表现
A．平扫CT：胰腺颈部可见类圆形低密度灶，直径1．7cm，CT值约10Hu；B．增强扫描：病灶几乎无强化，正常胰腺实质均匀强化，两者界限清晰

3．MRI　微小囊性腺瘤MRI表现为肿瘤在T1WI像上为低信号，轮廓光滑规则，不侵犯周围脏器；T2WI像上似蜂窝状的高信号，其内多个小囊肿和间隔清晰可见，尤其在单次激励的SE序列T2WI像上，由于是屏气扫描，图像质量更清晰。胰腺囊腺肿瘤的多个小囊性成分聚集在一起，其小囊直径往往＜1cm，常常提示为小中型肿瘤。小囊直径在1～2cm者，既可见于小囊性腺瘤，也可见于大囊性腺瘤；如果子囊的直径＞2cm往往提示为大囊性腺瘤或囊腺瘤。一般而言，小囊性腺瘤的子囊直径偶尔也可达或超过2．0cm，但相当薄的间隔和没有邻近脏器的侵犯，常是小囊性腺瘤区别于大囊性腺瘤的特征；肿瘤间隔常常有轻度增强，延迟增强扫描中心的瘢痕偶尔可观察到。囊内分隔和壁结节以T2WI和动态增强图像上显示最佳。

大囊性肿瘤，由于黏液产生，故肿瘤在T1WI像上呈混合的高、低信号，T2WI像上均表现为高信号。囊内分隔在T2WI像上可清楚显示，增强后囊壁和分隔可强化，一般T1WI增强像上肿瘤内壁不规则，外壁规则。在影像学上判断良、恶性困难，如果有周围脏器侵犯，提示为恶性。如果出现肝转移，则肯定为恶性。其肝转移病灶也含黏液，故在T2WI像上呈高信号，在T1WI像上可呈混合的高、低信号；或者由于肝转移病灶血供丰富，在增强图上，呈边缘环状强化表现。囊壁不规则，分隔厚而不均匀，出现壁结节，强化较明显者，从影像学上提示恶性可能。由于MRI较CT能更好地显示肿瘤囊性成分的形态和大小，所以MRI更容易鉴别微小囊性肿瘤和（或）大囊性肿瘤，微小囊性腺瘤子囊的直径常不超过2cm，这是鉴别的要点。

乳头状囊性肿瘤（papillary cystic tumor）是胰腺囊性肿瘤中比较罕见的一种类型，肿瘤直径为2．4～17cm，平均10．8cm。肿瘤可呈局部浸润性生长，发生恶变后也少有转移。在MRI上主要表现为囊性肿物内壁上见多个结节，也可见分隔，外壁较光整，尤其在增强图像上，壁结节强化甚明显，提示为乳头状囊性肿瘤（图4－3－19）。

【鉴别诊断】

1．慢性胰腺炎合并假性囊肿　慢性胰腺炎引起的假性囊肿，边缘光滑，中央密度均匀，一般为多房蜂窝状，无瘤结节，胰腺弥漫肿大，炎性浸润至胰周及吉氏筋膜，甚至小网膜囊。胰腺炎不包埋腹腔动脉或肠系膜上动脉，无实性肿块。

2．胰周淋巴结结核　为腹腔淋巴结结核的一部分，胰周淋巴结肿大聚集成块，中央有干酪坏死、液化，形成多灶低密度胰腺肿块，类似胰腺囊性肿瘤，但其位置往往为与胰腺边缘一侧。对比增强后，边缘增强，中央因干酪坏死为低密度，联系结核病史、临床表现、年龄、腹腔及胰周散在淋巴结钙化斑，可以做出诊断。

3．胰腺癌　当胰腺癌出现较大的中央液化、坏死灶时，与黏液囊腺癌鉴别困难。若瘤体实性成分多，壁厚更不均匀，囊变区内无分隔现象以及囊变区内密度混杂不均等征象时，胰腺癌的可能性大。

图4－3－19　乳头状囊腺瘤（病理证实）
A、B．平扫CT：胰头区可见一类圆性囊性密度肿块，边界清晰，可见囊壁，CT值约20Hu，肿块邻近结构明显受压；C、D．增强扫描：胰头部病灶轻度强化，肿块厚壁显示更清晰；E．MPR重建：可详细观察肿瘤与周边关系

4．胰包虫病　典型的CT表现为多囊和囊内分隔，囊内存在子囊，囊周结构强化明显，囊壁可有钙化。结合牧区生活史以及合并的肝、肺包虫囊肿，有助于鉴别诊断。

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