视网膜的血供

视网膜的内层营养主要由视网膜中央血管系统所供应，视网膜外层则由脉络膜的血管系统供应，所以视网膜具有双重血液供应，彼此没有吻合。

（一）视网膜中央动脉

这是眼动脉在视神经孔附近发出的一个小分支，起初和睫状动脉平行前进，然后，在视神经下面贴近硬脑膜外侧前行，到达球后10～15mm处，垂直向上穿过硬脑膜和蛛网膜，在蛛网膜下隙内继续前进，经过一个短距离，成直角穿过软脑膜，到达视神经中央。在视神经内，它陪伴着中央静脉向前走，穿越筛板，进入球内，出现在视盘的表面。当其行经筛板附近时，动、静脉之间关系十分密切，且被同一外膜所包被，故此段动脉硬化时，常要压迫邻近的静脉，是产生中央静脉阻塞的解剖学因素。

此血管行经视盘生理凹陷内侧时，分为上、下2支，成直角地折转到达视网膜内。在视盘边缘或其附近时，上、下2支血管又各分出鼻侧支和颞侧支。前者一般较后者为小，故在视盘平面上，经常能够看到4支视网膜血管。在它们走向锯齿缘的过程中，鼻侧支由视盘放射而出，颞侧支则分别绕过视网膜黄斑部的上、下两方做弧形前进，最后形成没有吻合的末梢毛细血管。动脉主要分布在神经纤维层内，分支到神经节细胞层，在内丛状层和内核层则都分为毛细血管层。内核层以外的视网膜各层为无血管区，其营养供应来自脉络膜，故脉络膜病变常要影响视网膜外层。视网膜毛细血管虽然到内核层即行终止，与其邻接的外丛状层的营养供应，一部分还要靠它；视网膜中央动脉阻塞时，眼底出现高度水肿，在病理切片上看到外丛状层的水肿十分明显。

在黄斑区的中心凹约0．5mm直径的范围内为无血管区，视网膜毛细血管到此终止。此区的营养供应主要来自脉络膜，部分来自其外围视网膜毛细血管的渗透。中央动脉阻塞时，中心凹处由于组织特别薄，背后的毛细血管又异常丰富，故常表现为樱桃红点。

黄斑区外缘的血液供应来自颞上、下视网膜动脉分支，它们形成辐射状的血管襻；由于视网膜血管属于终末动脉，一经闭塞，血供立即中断，很快即告失明。但是，在有的病例中，视网膜中央动脉可分出一个视网膜睫状动脉分支，和睫状后短动脉有吻合。眼底有时也可看到它，像一个钩子出现在视盘外缘，走向黄斑，供应该区的营养。当视网膜中央动脉完全阻塞时，视网膜睫状血管吻合支就显示它的作用，在一片灰白色的眼底上，这个吻合支供应的区域表现为舌形的淡红色区，不受影响，就是从这个侧支循环上得到了血供。

视网膜中央动脉还发出几个小分支，分布到Zinn环。事实上，视网膜睫状动脉也是Zinn环的一个分支。Zinn环又名视神经动脉环，为4～5支睫状后短动脉穿过巩膜，在视神经周围吻合而成的环形血管网。由此环分出许多分支，前到脉络膜，后到视神经的软脑膜，内到巩膜筛板，分支到视盘和邻近的视网膜。

（二）视网膜静脉

视网膜中央静脉系由视网膜上、下静脉在巩膜的筛板平面汇合而成，其直径为250μm，较视网膜中央动脉（直径200μm）为大。在视网膜上的静脉分支，其行程大致和动脉相同，常在一段行程中伴行或平行，有时则互相交叉，静脉可走在动脉的前面或后面。当动脉壁硬化时，对交叉处的静脉表现出压迫征；若动脉在静脉之下，则静脉表现为拱桥状隆起，静脉的管径一般较之伴行动脉约粗1／3。

视网膜静脉无吻合支。在锯齿缘附近，细小的视网膜静脉与视网膜的边缘部分平行，形成环状。在视网膜的近边缘部分有毛细血管弓，但此弓也不到锯齿缘，因此，在视网膜的锯齿缘处存在着一个无血管区。若是在三面镜下看到锯齿缘部毛细血管丛生，或是小静脉间有许多细支吻合，一定是有了新生血管，意味着血管病变的可能性很大。视网膜动脉在视网膜上的分布较静脉为近，它的末梢距离锯齿缘更远。

视网膜中央静脉在视神经内和同名动脉伴行，位于它的颞侧，离开视神经后，动、静脉一起通过蛛网膜下隙，走过不同的距离，然后成直角地互相分开。通常，视网膜中央静脉在蛛网膜下隙内要走更长一段行程，所以它在眼球后更远处（球后10～12mm后）才穿出硬脑膜。此静脉在眶内单独行走一段行程后，从眶上裂处出眶入颅，汇入海绵窦，也可在眶内汇入眼上静脉。在很少情况下，才汇入眼下静脉。

（三）视网膜动脉和静脉的组织解剖学

视网膜中央动脉为中等大的动脉。在组织结构上，和身体其他部位同等大的动脉管壁一样，可分为内膜、中膜和外膜3层。①内膜：由内向外分为3层，最内面衬以一层内皮细胞，细胞核的长轴和血管壁平行，并突入到管腔内；次为内皮下层，由结缔组织构成，新生儿无此层，以后随年龄的增长而发育；第三层是有小孔的内弹力膜层。②中膜：又分为2层，内层为环形排列的平滑肌层，外层为纤维结缔组织和弹性纤维层。③外膜：共有3层，最内层为外弹力膜层；中层为外膜本部，由含有大量弹性纤维的结缔组织束构成，呈环形或纵行的方向排列；最外层为结缔组织鞘膜，超过中央动脉向前。视网膜动脉及其分支直径都在100μm以下，管壁很薄，内弹力层逐渐消失，肌层很不发达，甚至不形成连续的一层。

视网膜静脉也有内膜、中膜和外膜3层，但其细微结构则和视网膜动脉不同。视网膜静脉的内膜除内皮细胞外，只有很薄一层内皮下层；中膜内仅有少量平滑肌和弹性纤维；外膜更薄，由纤维结缔组织构成。静脉壁上缺少内、外弹力膜，这是它和动脉最主要的一个区别。

视网膜血管在动、静脉交叉处两者关系特别密切，实际上是处于一个共同的结缔组织鞘膜之中，这是视网膜血管区别于身体其他部分血管显著区别之一。故在动、静脉交叉处，静脉常因动脉硬化而受累，使静脉发生管壁硬化和内皮细胞增生，这是静脉阻塞容易发生在动、静脉交叉处的一个解剖学因素。

在视网膜的血管外膜与它的外围神经组织之间，还隔了一层神经胶质组织构成的血管周围界膜，叫Kruckmann膜。在此两层膜组织之间存在一个潜在空隙。

（四）视网膜毛细血管层

视网膜动、静脉的分支都是分布在神经纤维层内，在视盘附近和视网膜的周边部分都是如此。动脉继续分支，形成前毛细血管，以后，毛细血管分为深、浅两组，浅组仍在神经纤维层内，深组分布到内颗粒层和外丛状层间，垂直走向的分支将这两组毛细血管网连接起来。深组毛细血管网较密，被认为属于静脉系统，浅层者较疏，被认为属于动脉系统。

视盘周围的神经纤维层最厚，毛细血管网多达4层，眼后极部为3层，赤道部以后由于视网膜较薄，只有一层毛细血管网，黄斑部的中心凹0．5mm的直径范围内完全无血管。

在动脉外围的50μm区内无毛细血管，而在静脉外围则有毛细血管。组织学上，毛细血管壁包含3层组织：最内层为内皮细胞，其外是同等数量的周细胞，周细胞外侧包绕了一层基膜。此膜之外，在它和神经胶质鞘膜之间，存在着一个血管外围间隙，内有疏松结缔组织和少数内皮细胞。此间隙和视网膜中央动、静脉外围的组织间隙相通。

视网膜毛细血管网的排列和分布对某些眼底病变的发生及其形态改变有很大影响。例如，在高血压和肾性视网膜病变中，视网膜出血多为火焰形和小条状，是因为动脉系统的毛细血管位于浅表的神经纤维层内。高血压时，动脉系统首当其冲，压力升高对浅层毛细血管的冲击更大，使浅层毛细血管破裂出血，由于出血是沿着神经纤维层分布，故呈火焰形和小条状。

糖尿病性视网膜病变出血为圆点状，这是因为在糖尿病性血管病变中，静脉受累更重。此时的静脉充盈和血液循环淤滞所发生的压力，对位于视网膜深层的静脉毛细血管网影响更大。这层毛细血管破裂出血，容易流到外丛状层，故多呈圆形斑点状。

在视盘水肿中，围绕视盘的浅层和深层毛细血管网都因静脉压升高而充盈。出血可发生在视盘外围的各层（包括深层和浅层），故出血斑点可有各种形态，可呈斑点状和火焰形。后者常围绕视盘，向外呈放射形分布。