肝素治疗四肢血栓剂量

在治疗剂量通过测定aPTT值监测抗凝效果，在PCI和冠状动脉旁路移植术（CABG）时需用大剂量时，测定ACT监测抗凝效果。在20世纪70年代，发现aPTT值在对照值的1．5～2．5倍时，再发血栓栓塞的风险降低。因此aPTT值的治疗范围在对照值的1．5～2．5倍被临床接受。

不过，在过去25年里，用于测定aPTT的试剂和仪器已经改变。目前有超过300种不同的实验室方法在使用。因此，不同的实验室测定的对抗凝药反应性的结果有很大差异。主要由于凝血活酶试剂和血凝仪的不同导致差异。有研究发现血浆肝素浓度0．3U／ml（抑制Xa）时，不同的实验室方法测定的平均aPTT值在48～108s。在肝素的治疗浓度（即0．3～0．7抗Xa单位），最新的凝血活酶试剂产生的aPTT比值的范围是对照值的1．6～2．7倍到3．7～6．2倍。因此将标准的aPTT值（对照1．5～2．5倍）用于所有的试剂和凝血检测方法会导致肝素的治疗剂量不足。

尽管有不足，aPTT值仍是监测抗凝的最常用方法。在肝素静脉推注6h后，应测定aPTT值，根据结果调整静脉滴注剂量。有不同的肝素调整剂量的方案，但是没有一种方案适于所有aPTT试剂。由于以上的原因，应根据所用的试剂调整治疗剂量。

标准化aPTT监测的这些问题在最近的一篇综述比较肝素和低分子肝素治疗静脉血栓的临床试验中析测了方法质量。在符合入选标准的16项研究中，只有3项使用正确有效的aPTT值调整肝素剂量。11项研究采用aPTT值在对照值的1．5倍，当使用新的凝血活酶试剂时，导致肝素的治疗剂量不足。7项研究报道根据aPTT值调整剂量后，稳定状态的肝素的剂量＜30　000U／24h。由于未采用有效的aPTT值和足量的肝素，因此肝素在治疗静脉血栓栓塞的临床试验中的效应被低估了。

研究发现对于接受溶栓治疗的急性心肌梗死患者，aPTT值并非监测肝素效果的好指标，肝素监测中的问题能解释该研究结果。这些结果为普通肝素治疗冠脉血栓中不需通过测定抗Xa校正aPTT值。因此难以在其他机构重复普通肝素的剂量调整方法。简单推广aPTT治疗值会在使用不同凝血活酶试剂的机构产生系统误差。

美国病理学会和美国胸科医师学会有共识反对统一采用固定的aPTT值，如对照值的1．5～2．5倍。推荐应根据所用的试剂和仪器，通过测定aPTT值与治疗肝素水平（相当于0．3～0．7U／ml　Xa抑制治疗静脉血栓栓塞）的相关性校正aPTT治疗范围。治疗冠脉疾病的值未知，可能上限在0．6U／ml。