尽管应用华法林预防心房颤动患者脑卒中的证据很充分，医生仍不愿意开具华法林的处方。将科学的证据转化为临床实践的困难不仅存在于心房颤动抗凝治疗的领域，这一现象普遍存在于所有临床实践中，华法林的应用率低不过是最有代表性的现象之一。改变医生的态度对最大程度的提高华法林的应用率，降低用药风险至关重要。虽然各项临床指南明确地指出心房颤动高危患者华法林治疗的益处，并详细阐述了华法林应用的剂量调节和抗凝强度监测，但仅仅分发指南等文件并不足以说服医生改变他们的行为模式和治疗习惯。
即使抗凝治疗降低心房颤动致脑卒中发生率的证据已广泛接受，医生也知道改变他们行为模式的重要性，但医生并不认真促使病人改变行为方式。以前都将其归因于医生对新事物的接受能力差、不愿意作出改变的努力等。最近，行为科学方面的研究从理论上揭示了医生治疗习惯难以改变的原因。很多专家对从行为医学的角度，探讨提高临床证据推广的方法，Prochaska等提出的行为改变模式就是有代表性的理论之一。专家指出，行为改变并不是一步完成的，而是需要通过以下五个阶段。①关注前期，即尚未意识到应该改变；②关注期，怀疑自己的行为是否需要改变；③准备期，怀疑自己是否有能力改变；④行动期，开始采取行动；⑤维持期。不同时期需要的干预策略不同（表5－3），我们必须接受，医生在不同的阶段有可以理解的理由没有做他们应该做的事，这些针对不同阶段采取的措施有助于改变华法林的应用现状。
表5－3 华法林的应用障碍和相应的干预
（续 表）
华法林的有效性和安全性完全取决于抗凝强度的稳定性和合理性，但华法林的剂量效应关系复杂，而且华法林几乎和所有的药物都有相互作用，医生往往担心抗凝治疗过程中发生出血并发症，应用华法林时都偏于保守。我们的调查显示，普通门诊抗凝治疗的患者一半以上时间INR都在治疗范围以下。SPORTIFⅡ是一项小型试验，仅观察了50～100例应用华法林的患者，华法林剂量的调整都是由有经验的护士完成，抗凝治疗的控制率应高于其他临床研究。尽管如此，SPORTIFⅡ研究中抗凝治疗的患者只有44%的时间INR处于治疗范围（图5－3）。通过患者自我监测或通过建立抗凝门诊，可以提高抗凝治疗的控制率，提高对指南的遵从性。自我监测自我管理优于医生传统治疗。自我管理的患者，平均每4d监测一次INR，92%的患者获得满意的抗凝疗效，年出血率为4．5%，血栓栓塞年发生率为0．9%；医生管理的患者每19d监测一次，只有59%的INR在治疗范围内。年出血率为10．9%，血栓栓塞年发生率为3．6%。抗凝治疗门诊提高抗凝治疗的有效性和安全性，患者INR在治疗范围的时间大大提高，接近于自我管理的患者。ESCAT（early self－controlled anticoagulation study in germany，ESCAT）研究表明，305例自我监控的患者中，INR处于治疗范围者占78%，显著高于普通门诊就诊的患者。
图5－3 SPORTIFⅡ研究中抗凝治疗患者INR的分布
我国目前普遍存在华法林应用率低、抗凝治疗不规范等问题。医疗决策者应针对我国尚缺乏充分的临床试验数据，抗凝治疗监测不方便、药物剂量调节缺乏经验、医患之间缺乏有效沟通等问题，采取多方位的改善措施，提高华法林的应用率和抗凝治疗的控制率，降低血栓栓塞性疾病的发生率。
（杜 昕 马长生）
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