生物活性制剂治疗导致血小板减少

通过血小板表面的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体，纤维蛋白原相互交联使血小板聚集，这是血小板聚集的最后途径。目前投入临床应用的血小板GPⅡb／Ⅲa受体抑制药有以下三种：阿昔单抗（abciximab，单克隆抗体片段）、依替巴肽（eptifibatide，多肽类抑制剂）及替罗非班（tirofiban，类多肽抑制药），这些受体抑制药能明显降低非ST段抬高急性冠脉综合征及PCI患者不良心血管事件的发生率。

鉴于其能明显预防PCI术后缺血并发症的发生，所有采取早期介入治疗策略的NSTE－ACS患者均应该使用血小板GPⅡb／Ⅲa受体抑制药治疗。一项包括19个临床试验、20　137例患者的荟萃分析结果显示，血小板GPⅡb／Ⅲa受体抑制药可使PCI后患者的死亡率降低20%～30%，这些证据证明，在NSTE－ACS患者早期稳定病情及随后的介入治疗过程中，血小板GPⅡb／Ⅲa受体抑制药是理想的强有力的抗血小板药物。PRISM－PLUS试验在标准药物治疗的基础上加用替罗非班后，患者7d后死亡、心肌梗死及再发缺血的发生率明显降低（12．9%∶17．9%，P＜0．004），即使在30天及6个月后这种获益仍存在，且PCI者获益更多。PURSUIT试验主要研究血小板GPⅡb／Ⅲa受体抑制药在非NSTE－ACS患者中的应用，该试验共入选10　948例患者，与安慰药相比，依替巴肽可降低30天的死亡与心肌梗死的比例，在起病后72h内行PCI治疗的患者，术前应用依替巴肽能使死亡与心肌梗死的发生率显著降低（1．7%∶5．5%，P＜0．001），即使是采取外科搭桥方式血运重建患者，依替巴肽可使术后6个月发生死亡及心肌梗死的可能明显降低（27．6%∶32．7%，P＜0．03），试验的结果支持非ST段抬高冠脉综合征患者治疗应进行早期的强有力的抗血小板治疗。荟萃分析CAPTURE、PRISM－PLUS及PURSUIT试验后发现，血运重建前使用血小板GPⅡb／Ⅲa受体抑制药可以使死亡及心肌梗死的发生率降低34%。非ST段抬高冠脉综合征患者术前应用血小板GPⅡb／Ⅲa受体抑制药能使PCI术后48h死亡及心肌梗死的发生率降低41%。高危非ST段抬高冠脉综合征患者早期侵入的治疗策略优于早期保守已得到众多临床试验的支持，无论是采取哪一种血运重建方式（PCI或CABG），血小板GPⅡb／Ⅲa受体抑制药都能使非ST段抬高冠脉综合征患者获益。

采取早期保守治疗策略时，NSTE－ACS患者是否也能从血小板GPⅡb／Ⅲa受体抑制药中获益更多目前尚不确定，一项包括31　402例NSTE－ACS患者的荟萃分析结果显示，采取早期保守治疗策略时血小板GPⅡb／Ⅲa受体抑制药能使30d死亡及心肌梗死的可能性降低9%，而且这种获益仅见于肌钙蛋白阳性或需要早期血运重建患者。因此，如果患者持续存在心肌缺血，或心肌标记物阳性或者合并其他的高危特点（如TIMI危险积分＞4）时，即使获益有限，替罗非班或依替巴肽也应该连续使用。与上述结果相互矛盾的是，GUSTO　IV－ACS试验的结果认为，ACS患者并不能从使用阿昔单抗中获益，相反，大出血及血小板减少的风险明显增加。出现这种矛盾的结果的确切原因目前尚不明了。因此ACC／AHA治疗指南建议，非ST段抬高冠脉综合征患者如果不进行PCI治疗时，不推荐使用阿昔单抗。

目前尚无NSTE－ACS患者理想的抗血小板治疗方案，以上大多数的建议都是在缺乏三联抗血小板治疗（阿司匹林＋氯比格雷＋血小板GPⅡb／Ⅲa受体抑制药）与二联抗血小板治疗（阿司匹林＋氯比格雷或者阿司匹林＋血小板GPⅡb／Ⅲa受体抑制药）比较结果的条件下产生的，已经有体外的研究结果支持在NSTE－ACS患者选择三联的抗血小板治疗，但采取这种治疗策略时，应仔细评估患者的获益与出血的风险。