2004年10月美国胸科医师学院召开会议发表了第7次“ACCP关于预防和治疗血栓形成的抗凝和溶栓治疗指南”，尤其提到血管外科DVT的预防，及一系列抗凝、溶栓治疗的指导。并对2001年第6届抗栓、溶栓指南做了修改和增补，尤其是增加了对血管外科的建议。强调了肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）是静脉血栓塞（VTE）在不同位和不同诊断的两种重要临床表现形式致死性PTE病例死亡时只有不到一半得到诊断。
PE病死率极高，严重威胁生命，VTE的干预策略应重在预防，识别高危患者和进行预防性抗凝治疗要遵循ACCP指南。
1．指南的意义和作用
（1）指南是从循证医学而来，运用到临床实践，因此是缩小了二者差距。
（2）保证了治疗的持续性和有效性。
（3）当医生治疗有困惑时，指南能依据循证医学的证据，给予指导、解答。
（4）这是医生和患者对特定情况下采取适当措施的系统阐述。
其建议的等级是根据治疗益处、风险、负担和费用权衡的结果。如果益处超过风险、负担和费用，建议的强度分类非常肯定为1，不太肯定为2，又根据证据方法学的质量分为：A级：一致无偏倚的随机临床试验（randomized chinical trial，RCT），B，结果不一致或重大方法学缺点，C＋，对随机临床试验相似人群试验结果的推导，C，观察性研究。
所以，建议的等级强度由强至弱依次为1A－1B－1C＋－1C－2A－2B－2C。1A即是根据RCT试验很明确非常肯定是最强的，2C是来自专家委员会的报道或是权威人士的临床经验是最弱的。
2．预防存在的问题
（1）预防措施普遍未充分使用，甚至高危患者也未采用。
（2）出血的发生率引起了预防措施及指南的推广。
（3）不同的医院不同科室不同医生对血栓预防存在差异。
（4）缺乏足够的流行病学资料。
（5）医生应用临床经验，判断而不是就用循证医学为依据的指南或危险分层方法。
（6）医疗费用限制了预防措施的实施。
3．针对上述问题应做如下工作
增加医生和患者对静脉栓塞性疾病的认识。
需要更多的国内流行病学资料，加强对VTE疾病诊治方法和ACCP指南的继续教育，加强各学科之间联系和交流，建立对VTE的防治网络，总之是应该预防为主，防重于治。
4．ACCP预防深静脉血栓指南在中国的应用
推广和改进ACCP指南的理由，ACCP是基于大量循证医学材料建立的指南，在实际操作中开展容易，标准规范，易于学术交流，能有效降低国人DVT发生。但因ACCP指南是以欧美国家试验结果为依据，况且有国人经济条件和卫生条件的差异，因此，我们需要有国内流行病学调研资料，才能更好防治DVT。
（1）DVT的预防总原则是
①出血倾向，静脉血栓高危患者，要机械性预防，如弹力袜1．9～3．99kPa（15～30mmHg）。
②不需用阿司匹林预防静脉血栓。
③LMWH，fondaparinux等经过肾排泄，在应用时应考虑肾受损程度，必要时UFH替代。
④神经阻滞麻醉时，预防性抗凝治疗需谨慎。
（2）对不同条件下推荐的预防剂量，分三种，普通预防剂量，是用UFH 5 000U，2／d LMWH 3 400U／d，较高危预防剂量UFH 5 000U，3／d或LMWH＞3 400U／d合并使用GCS或IPC，在我们实施时，一般是按体重计算，如普通预防量是UFH 60～ 80U／kg，2／d或LMWH 0．3ml／d，较高危预防量是UFH 100U／kg，2／d或LMWH 0．4ml／d，高危患者则是UFH 100U／kg，2／d或LMWH 0．6ml／d，合并使用GCS。
（3）对外科手术的预防建议，如低危手术即小手术，年龄＜40岁，无危险因素，无需预防，如中危中手术是指中等大手术，40～60岁，有危险因素，或大手术＜40岁，无危险因素，较高危手术及高危手术，均是按照手术大小，年龄，关系合并危险因素而定。
（4）骨科手术是DVT发生率最高的科室，尤其是膝关节手术。因此，按ACCP方案，要给LMWH高危剂量，术前或术后要口服华法林，将INR达到2．5。需要延长超过10天。在我国实施时，因骨科手术易出血，建议术后0～6小时开始高危预防量且华法林用量INR可达到2．0即可。持续时间可两周至30天。
（5）对妇科手术的建议：则考虑根据手术大小及有无危险因素采用普通预防或高危预防不等，对腹腔镜手术，可不需预防。
（6）对用华法林患者要做手术，术前建议：
①前4天停用华法林，将INR恢复正常，预防用UFH 5 000 U或LMWH。
②对血栓中度危险者，术前4d停用华法林，INR降低，术前两天改用肝素预防剂量。
③对血栓高危患者，术前4天减量华法林，两天可改用UFH或LMWH。
④估计手术出血，血栓低风险者，INR降到在1．3～1．5之间，不停药（术前4～5d减量）。
（7）抗凝药物
肝素60～70U／kg，静脉冲击量，12～15U／（kg·h），使APTT达50～70s，结束时要以“断乳”法，逐渐停用，避免反跳性血栓及缺血事件发生。抗凝注意并发症：
①LMWH与肾功能
LMWH经肾排泄半衰期是17～21h。
肾功能轻度受损，肌酐清除率减退25%。
肾功能中度受损，肌酐清除率减退40%。
肾功能重度受损，肌酐清除率减退55%。
因此，肾功不全时，使用LMWH时要慎重。
②抗凝严重并发症是颅内出血（ICH）（表12－1）。
表12－1 抗凝严重并发症颅内出血发生率
总之，INR控制在2．0～3．0之间，不应超过3．0。
（管 珩）
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