玻璃体视网膜疾病

近几年，早期玻璃体切除治疗糖尿病视网膜病变被越来越多的患者所接受，早期玻切和合理的眼内视网膜激光凝固治疗增殖性糖尿病视网膜病变具有疗效好、手术时间短、患者痛苦小和花费少等优点，观察等待和延迟手术只能适得其反。

从1985年起，美国糖尿病视网膜病变玻璃体切除研究组报道了一系列的临床研究结果，其中1项是为期2年的多中心的随机临床研究——早期玻璃体切除治疗糖尿病视网膜病变严重玻璃体出血。他们将594例糖尿病视网膜病变患者的616只严重玻璃体出血眼随机分成早期玻切组和延期玻切组。早期玻切是在病例筛选后数天实施手术，延迟手术是在玻璃体出血后12个月实施。病例筛选的标准是：玻璃体出血时间至少1个月，平均15．1（早期组）～15．3（延期组）周（SD5．1～5．9），因玻璃体出血或视网膜脱离导致的视力≤5／200。经过2年的随访得出这样的结果，早期玻切组视力≥10／20的眼为25%，而延期玻切组视力≥10／20的眼为15%（P＝0．01）；在平均年龄相对年轻的I型糖尿病患者中早期玻切的优点就更为明显，视力≥10／20的眼为36%，而延期玻切组视力≥10／20的眼仅为12%，统计学证明两者有明显的差别（P＝0．0001）。这是一项提出早期玻璃体切除治疗糖尿病视网膜病变严重玻璃体出血概念的经典临床研究。实践证明，早期玻切对于阻断玻璃体出血引起增殖，增殖进一步加重玻璃体出血这一恶性循环有着重要的临床意义。另外，也有学者认为玻璃体切除术后有利于玻璃体腔内氧的弥散，对内层视网膜的氧供有帮助。

随着技术的进一步成熟，经验的积累和设备的发展，早期玻切治疗糖尿病视网膜病变玻璃体出血的时间概念以不再拘泥于3个月。目前在我们科，只要是因玻璃体出血眼外激光治疗不能彻底进行视网膜光凝治疗，血糖水平接近正常，无其他明显手术禁忌证就要及早进行玻璃体切除眼内光凝，手术的时间以出血后1～2周考虑为宜。

经结膜无缝线玻璃体切除（Transvitreous sutureless vitrectomy，TSV）是最近2年发展起来的新的玻璃体切除技术，是利用25G的更细的玻璃体切除器械经结膜直接进入玻璃体腔进行玻璃体切除，术后无需缝合巩膜穿刺口，这项技术也特别适用于早期增殖性糖尿病视网膜病变的治疗，已有不少这方面的临床报道。目前看来，这种手术的适应证主要为①黄斑部手术，如黄斑裂孔、黄斑前膜等。②早期糖尿病视网膜病变的玻璃体出血。③视网膜中央静脉分支阻塞等引起的玻璃体出血早期治疗等。因为手术器械的限制，这项技术还不适用于严重的PVR、眼内异物伤等病例。2002年末我们科利用TSV系统首先开展的手术是黄斑前膜的剥除手术，初步经验是，TSV系统具有手术时间短、创伤小、术后反应轻及愈合快的优点。