（一）方法
1.住院患者先由住院处按病案书写要求输入信息，经网络进入有关病区工作站，在病区护士安排床位后，方可输入病区医护工作信息；治疗终结时由病区护士按医嘱停止全部处置，核实费用无误后做出院处理，并打印出院通知书和结算通知单；患者出院后，病案信息归档保存，再次住院按原病案号输入。
2.为确保医护信息安全，必须实行密码签名制度。无密码者系统不予登录。每个患者须设定三级检诊医师。设定的上级医师有权修改下级医师医疗文书，并自动记录修改日期和签名。非检诊医师只可以查阅或书写有关记录，但无权修改医疗文书。进修、实习医师需指定带教医师在“／”前签名。进修、实习护士的医疗文书也需要带教护士审签。
3.所有医嘱必须在计算机中下达、执行。医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。可单条或成组停止，必要时（如分娩、手术、转科等）也可一次停止全部长期医嘱；可删除刚下达但未确认的医嘱，作废尚未执行的医嘱；浏览未停的长期医嘱及当日下达的医嘱。护士执行医嘱前应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分临时、长期医嘱。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行，要求先处置，后签名。执行医嘱后根据治疗需要确定用药时间，编辑、打印出每个患者的各类治疗单、膳食单、护理单。
4.各种过敏试验医嘱，必须先处置，待观察结果后再输入试验结果并执行。试验结果阳性者应报告医师。备用医嘱仅限于当班，未用者由医师作“未用”处理。手术后需先执行“术后医嘱”，然后按序执行新医嘱，医师下达即时执行医嘱后应提醒护士立即执行。
5.已执行的医嘱自动转入“核对”栏内，每班护士必须核对上一班执行的医嘱并签名，复查当日医嘱；大夜班查对当日全部医嘱，护士长对所有医嘱每周总核对一次。必要时利用“医嘱信息”功能浏览、打印全病区当日或7日内任意日下达的医嘱、每个患者的医嘱记录单或未停医嘱记录，便于理解和查对全病区或每个患者的治疗情况。
6.需进行各种特殊检查或治疗时，医师应在“开单处理”功能上按病情需要选择必要项目输入，经计算机网络传送给有关科室。护士要及时打印计算机给出的申请单序号，陪同患者到有关科室检查或随同期标本送检。有关科室将检查结果信息直接输入计算机，医师应及时在“开单信息”功能上查阅检验、检查结果信息和图像资料。需会诊者由病区医师开写会诊单，经网络传送给有关科室并电话联系，会诊医师将会诊意见直接输入计算机。
7.入院病历或入院记录应在入院后24小时内由经治医师完成。除住院处已输入的“一般项目”部分内容外。其他内容按病案书写要求输入，保存后系统给记录者自动签名。本人修改或上级医师审阅后自动记录修改日期并签名。文书编辑利用模板功能，可进一步提高效率。
8.首次病程记录由经治医师或值班医师在2小时以内完成。应按时间顺序输入病程记录，保存后系统给登录者自动签名。本人修改或上级医师审阅后自动记录修改日期并签名。“病程记录”单已自动生成页头，但页码由医师在“打印”功能上根据需要编辑。病程记录也可采用范文模板功能。
9.凡具有独立页头、眉头，独立成文，需单独页面的医疗文书，如术前小结、手术记录、会诊记录、病例讨论记录、死亡记录、出院记录等，应按“复合文书”录入，并按日期顺序排列。文书编辑可采用范文模板功能。打印时按病案要求编辑页码。
10.及时录入患者疾病诊断和手术信息。住院处输入门诊诊断，病区医师输入入院初步诊断、最后诊断和确诊日期。同时按病案书写要求写明主要诊断、辅助诊断。手术后要录入手术（操作）名称、手术日期、麻醉方法、手术医师等内容，多次手术的需逐次记录。
11.危重患者护理计划应及时制定，护士长审阅后自动记录修改日期并签名。住院患者整体护理病历应在入院后24小时内完成。每班详细记录病情变化及治疗、护理情况，并作出护理评估。文书编辑可利用模板进行。
12.护士输入每个患者在规定时间内测定的体温、脉搏、呼吸次数即可形成患者的体温、脉搏、呼吸曲线。必要时可用复测体温，再次输入记录，复测的体温不影响原体温曲线，所有数据不得随意更改。
13.按时书写病区交班报告，医师每日1次，护士每日3次（日班、小夜班、大夜班），内容包括出入院患者、危重患者、手术、分娩、特殊检查和治疗及交待事项等。系统给登录者自动签名，修改或上级审阅后自动记录日期并签名。
14.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院患者医疗费用，及时进行补充收费，并按计费科别、项目、日期进行分类。随时查阅住院押金及欠费信息，并将有关情况通知患者和收费处。根据需要打印医疗收费清单。
15.管理科室药品、器材，进行医疗成本核算。请领药品、器材时，由科室按所需数量输入，经网络输至有关科室，药房或供应室审核、确认后按数量发放，并计入科室成本。科室可随时查询成本信息。
16.进行每周医护工作排班、人员考勤，录入工作程序表及每班护理工作重点等有关资料。登记、统计医疗护理数量和质量。提示工作人员去向。
17.通过网络随时查询医学、药学情况；查询疾病、病案信息、图书、报纸杂志资料、教学及科研等有关情况；发布、接收院机关及各科室的有关信息，实现网络内信息共享。
（二）注意事项
1.计算机系统配置及网络中各项参数不得随意改动。
2.医护人员密码应自我维护，防止失密，保证系统信息的安全。
3.严格查对制度。医师下达医嘱后要认真检查、校对，无误后可确认或保存，保存后必须再次查看医嘱有无遗漏和错误。护士执行前必须审阅医嘱的正确性，执行后应核对执行单有无遗漏或错误打印，患者是否及时处置。
4.编辑的各种范文模板应符合医疗文书标准，合理使用，准确、及时记录，保证医疗文书的科学性、真实性。
5.系统内数据信息可以随时查阅、调用、打印。在系统安全条件不具备时，可以随时打印，也可以出院时一次打印，但应积极向全部电子化储存方向发展。
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