输尿管梗阻如何诊断

将尿单向排出体外是机体调节内环境稳定的极重要的手段之一。泌尿系统任何部位引起梗阻均可导致肾功能减低和最终丧失。泌尿系统的许多疾病在其发展的过程中，均能出现泌尿道梗阻，如泌尿系统结核、结石、肿瘤、损伤等。运用影像学正确地诊断泌尿道梗阻的部位和病因十分重要。引起泌尿道梗阻的原因很多，病变部位也不同，病因上可以分为先天性、肿瘤性、炎症性、代谢性及其他等，病变部位可以是肾脏、输尿管、膀胱或尿道，一般笼统地分为上尿路梗阻和下尿路梗阻。根据梗阻位置详细地分为肾盏漏斗部梗阻、肾盂内梗阻、肾盂输尿管交界处梗阻、输尿管梗阻、下尿路的膀胱尿道梗阻等。肾盂内梗阻的原因主要为结石、炎性狭窄和肿瘤；肾盂输尿管交界处梗阻多为先天性纡曲狭窄；输尿管梗阻的病因常为结石、炎性狭窄、肿瘤和腔外病变；下尿路梗阻以膀胱癌和前列腺肥大多见。上述病变临床上发病率因年龄而不同，老年男性以前列腺增生为多，而男童则多见于后尿道瓣膜或其他先天性疾病，20岁以前男女差别不大，而某些特殊病仅见于女性，如子宫内膜异位症、妊娠、子宫颈癌晚期等。

【影像学表现】

1．X线 泌尿道梗阻首选造影检查，对于肾脏功能尚存在者，IVU的作用更大。在输尿管梗阻性疾病中，因梗阻上方发生尿潴留，肾盂输尿管交界处括约肌和肾盏括约肌功能失常，随着肾盂肾盏内尿潴留增加，压力升高，对肾乳头产生反压力，集合管排泄受限。随着输尿管梗阻持续时间延长，患侧肾血流量逐渐减少，因此，在静脉尿路造影时肾分泌造影剂的时间延长，再加上尿路扩张积水，尿液的稀释作用，在7～30min摄片时，患肾不显影或显影较淡，有的只见肾盏显影或只能见到扩张积水的肾盏肾盂形态，不能显示输尿管梗阻的具体部位。此时应该进行延迟三片法继续检查，多能显示输尿管梗阻的具体部位，持续不显影者可行逆行尿路造影等检查（图1-2-1，1-2-2）。

图1-2-1　腹膜后纤维化双侧逆行性肾盂造影及MRI

该患者IVU 24h未显影，双侧逆行性肾盂造影显示双侧输尿管上段多发狭窄，呈串珠状螺旋状，双侧肾盂肾盏轻度积水。MRI冠状面可见腹膜后大血管周围长T1信号不规则软组织肿块影。多种影像检查结合临床诊断为腹膜后纤维化

图1-2-2　左输尿管移行细胞癌逆行性肾盂造影

左输尿管中段梗阻，梗阻端可见小圆形充盈缺损，呈杯口状改变。上尿路梗阻积水，肾盏及肾盂旁淋巴管逆流显影，显著纡曲扩张；输尿管旁造影剂漏出

2．CT 当IVU不显影或显影浅淡无法进行诊断时，IVU后CT或输尿管延时造影CT检查很有必要，可以使输尿管显影，明确梗阻的部位和性质。在CT扫描过程中，对输尿管狭窄段区域可做重点扫描或薄层扫描，进一步提高CT对输尿管梗阻的诊断价值，同时可以鉴别输尿管梗阻是腔内阻塞，还是管腔外压迫，或者是管腔的狭窄。轻度肾盂积水CT不如静脉肾盂造影容易判断。CT上中度积水可显示具有扩大肾盂肾盏形态和位置的水样低密度影以及肾实质变薄和肾影扩大。重度积水CT上除肾影极度扩大，肾实质菲薄外，显示为菲薄的肾实质内巨大分叶状大水囊样低密度影。增强扫描可见造影剂沉积分层现象。俯卧位扫描可以显示输尿管，显示为肾盂附近圆形致密阴影。以往的CT对输尿管的观察有较大限制，主要是输尿管全长的显示要用很多层扫描，如果层间隔较大，层面之间的内在或外在病变易被遗漏。多层螺旋CT的应用改善了上述不足，各种重建技术的运用使泌尿道梗阻程度、部位及病因的显示更为直观准确（图1-2-3～1-2-6）。

图1-2-3　子宫内膜癌引起上尿路梗阻IVU后CT之MPR重建

盆腔子宫被一巨大圆形肿物代替，中心坏死，膀胱上移，左侧输尿管受侵，上尿路积水扩张

3．MRI MRI结合MRU检查对于诊断尿路梗阻也很有意义。MRU虽然不是常规检查，但对于IVU检查有禁忌证，如对碘造影剂有过敏反应或严重肾功能衰竭者；肾排泄功能损害，IVU检查尿路显示不够清楚，而B超、CT等其他检查又不能确定梗阻部位者；不宜行IVU检查的孕妇和检查；不合作的儿童等，MRU显示出独到的价值。常规腹部MR成像时辅以MRU检查，不仅有助于尿路梗阻的定位和定性诊断，还可以确定急性尿路梗阻引起的肾周积液和输尿管周围水肿，此种改变是肾周脂肪囊内淋巴管阻塞或肾盏穹窿破裂，肾窦液体外渗所致，仅见于急性梗阻。MRU对肾或输尿管周围水肿的显示率要高于排泄性尿路造影检查，其有助于临床急、慢性尿路梗阻的鉴别诊断。对于无扩张的尿路可注射呋塞米和Gd-DTPA来提高显影清晰度。不同部位梗阻的MRU表现如下：肾盂内梗阻表现为肾盏扩张，肾盂狭窄或肾盂内低信号结石影；肾盂输尿管交界处梗阻表现为肾盂、肾盏扩张，肾盂输尿管交界处纡曲狭窄；输尿管梗阻表现为梗阻上方输尿管、肾盂、肾盏扩张，梗阻处结石表现输尿管内低信号影或呈杯口状充盈缺损（图1-2-7），炎性狭窄呈渐进性狭窄或长段不规则串珠状狭窄（图1-2-8），肿瘤表现为不规则管壁狭窄，甚至完全阻塞；下尿路梗阻表现为膀胱内不规则充盈缺损，或膀胱颈见前列腺肥大压迹，双侧尿路扩张。MRU诊断时应结合MRU原始像、MRI横断面及CT、静脉尿路造影综合分析。

图1-2-4　腹膜后纤维化

A．MPR重建；B．表面重建（SSD）。右输尿管中段梗阻，邻近脊柱前方不规则软组织肿块。手术证实为腹膜后纤维化包绕右输尿管引起梗阻

图1-2-5　前列腺增生CT之MPR重建

双侧上尿路全程梗阻积水

图1-2-6　左侧盂管交界部狭窄CT

左侧肾影明显增大，肾盂肾盏显著积水，肾外肾盂，肾实质受压变薄。左肾周围脂肪间隙内可见条状影。合并右肾上腺囊肿及肾盂结石。手术证实为左侧盂管交界部平滑肌增生炎性浸润，左侧脓肾

图1-2-7　输尿管结石MRU

右侧上尿路积水扩张，输尿管下段梗阻，梗阻段呈杯口状，可见低信号结石影

图1-2-8　输尿管下段炎性狭窄MRU

左侧输尿管下段长段不规则狭窄，呈串珠状，上尿路梗阻积水，手术证实为炎性狭窄

【鉴别诊断】

1．动力性尿路积水 动力性尿路积水属于非尿路梗阻性积水，此类积水的病因多种多样，包括先天性、神经肌肉源性、各种原因所引起的中枢神经系统异常改变。病理上输尿管本身无原发器质性病变，亦无明显狭窄。但长期积水容易产生继发感染。输尿管管径扩大延长，管壁增厚及肾皮质萎缩。IVU可见两肾排泄功能减退，肾盂肾盏显影延迟且密度较低，延迟摄影或大剂量静脉滴注显影较满意。造影片上可见肾盂肾盏扩大积水，肾实质变薄。两侧输尿管纡曲扩张如肠管状。在输尿管与膀胱交界处因无扩张，相对很像狭窄，但做逆行插管，导管可顺利通过并无狭窄或阻塞。常可出现反流现象。

2．膀胱-输尿管反流 原发性膀胱-输尿管反流系输尿管膀胱连接部发育不全致活瓣作用减弱或消失所致；继发性则由神经性膀胱、膀胱出口或尿道梗阻、膀胱炎症和憩室及输尿管膀胱壁内段切开术后或输尿管再植手术后输尿管膀胱连接部活瓣机制破坏或受损所致。诊断依靠排尿期膀胱尿道造影，有些反流只在排尿时才易发现。IVU不能诊断反流，严重反流时肾盂输尿管常显影不良或不显影。但有时也可从一些现象提示有反流可能，如：下2／3输尿管扩张、输尿管全长显影并扩大及由于排泄至膀胱的造影剂的反流（特别是排尿后再摄片），使开始摄片显影不良的肾盂在最后摄片时显影，或肾盂显影消失后又复显影等。

3．先天性巨输尿管 本病应与输尿管膀胱区先天性狭窄、输尿管积水相鉴别。输尿管膀胱区先天性狭窄时，输尿管扩张显著，整个输尿管蠕动减低或缺如，扩张一直延伸到输尿管末段。原发性巨输尿管的扩张段终止于输尿管膀胱区上方1cm左右，其末端常呈锥形。

4．肾盏积水 与肾盏憩室区别为后者的位置较偏外，有时可见一细管影与肾盏相通。