动力性尿路积水

尿路积水的原因分为两大类：尿路梗阻和非尿路梗阻。动力性尿路积水属于非尿路梗阻性积水，此时泌尿系统仅有张力减低或消失，主要是由于输尿管蠕动排空功能减低，使尿液积聚，量增加而排出量相对减少，导致泌尿系统积水扩张。若输尿管管径扩大明显时则输尿管可发生延长并扭曲，同时伴肾盂肾盏积水。此类积水的病因多种多样，包括先天性、神经肌肉源性、中毒或感染性、脊髓病变、肿瘤或外伤所引起的中枢神经系统异常改变。先天性者病理机制可能与巨结肠相似，系神经肌肉发育不全所致。病理上输尿管本身无原发器质性病变，亦无明显狭窄。但长期积水容易产生继发感染。输尿管管径扩大延长，管壁增厚及肾皮质萎缩。

【影像学表现】

1．X线 KUB往往没有阳性发现，一般须做造影检查。IVP可见两肾排泄功能减退，肾盂肾盏显影较晚且密度较低，延迟摄影或大剂量静脉滴注显影较满意。造影片上可见肾盂肾盏扩大积水，肾实质变薄。两侧输尿管的改变往往有特征性，表现为既粗又长甚像肠管。在输尿管与膀胱交界处因无扩张，相对很像狭窄（图1-2-9）。做逆行造影插管，导管可顺利通过并无狭窄或阻塞。此外，常可出现反流现象，这种情况在做膀胱造影时则更为明显，即见造影剂自膀胱反流入输尿管可再逆行而上到达肾盂。

图1-2-9　先天性巨输尿管

IVU显示双侧输尿管积水扩张，左侧为重，盆腔段更重，纡曲如肠管，远端钝圆或呈鸟喙状，其中B为延迟像

2．CT和MRI CT和MRI的横断面扫描及多层螺旋CT重建和MRU可以显示动力性尿路积水的形态，输尿管显著扩张如腊肠样，尤其是对于造影检查显影不良或不显影者很有价值，但对于病因诊断及与其他引起输尿管重度扩张的病变鉴别诊断很难，需要结合临床、内镜及综合影像学分析、鉴别、排除才能明确诊断（图1-2-10）。

图1-2-10　先天性巨输尿管MRU

双侧输尿管及肾盂肾盏重度积水扩张，右侧为重，输尿管纡曲如腊肠样

【鉴别诊断】

1．膀胱-输尿管反流 原发性膀胱-输尿管反流是膀胱输尿管交界区的先天性异常。临床上主要表现为泌尿系感染的症状，尿急，尿频，排尿不畅。排尿性膀胱造影（MCU）是诊断膀胱-输尿管反流的惟一正确方法，排尿期摄片可见膀胱输尿管反流现象，单侧或双侧，无下尿路梗阻表现。IVP是评价反流性肾病的重要手段，主要观察有无肾脏功能损害，用于弥补MCU的不足，可见如下异常改变：肾功能损伤导致显影延迟或显影浅淡、肾积水等，患肾较正常缩小，局限性瘢痕，输尿管纡曲扩张；CT检查有助于显示反流性肾病的肾周缘的瘢痕形成，但对肾盏形态的显示显然不如IVP。

2．输尿管第三生理狭窄处梗阻 主要原因有结石、炎症、膀胱肿瘤侵犯等。造影检查、CT、MRI综合影像分析对于显示梗阻的病因及鉴别诊断很有价值。只有排除输尿管第三生理狭窄处器质性病变导致的梗阻才能考虑动力性尿路积水的诊断。

3．先天性巨输尿管 先天性巨输尿管系输尿管发育畸形，无典型临床症状和体征，以输尿管末端功能性狭窄、输尿管全部或节段性显著扩张、有或无肾盏扩张、膀胱及其出口正常为特征。其病理机制由输尿管远端肌肉弛缓性异常造成的梗阻所致。X线有特征表现：①单或双侧输尿管上行渐进性扩张，临近膀胱入口处为功能性梗阻段，长度为1～2cm；②除功能性梗阻段以外，其余段输尿管的蠕动一般正常；③扩张输尿管排空延迟；④无膀胱-输尿管反流。先天性巨输尿管的尿路积水较重，但受累肾脏的显影功能基本正常。