输尿管与膀胱连接处疼痛

神经源性膀胱又称神经源性排尿功能障碍，是一种神经障碍所引起的排尿功能失常的疾病。发生可以是中枢性或周围性，完全性或不完全性。一般临床上患者常有逐年加重的排尿困难，下腹胀痛，不能自行排尿，插入导尿管也仅能导出少量尿液。

【影像学表现】

1．X线 X线应该从形态和功能两方面观察膀胱的异常变化。X线表现：①膀胱形态接近正常，在膀胱造影中等度充盈时显得较圆，表示其张力及内压增高。患者多不能自主排尿。排尿为不随意性，拍击腹部可排尿，但不能完全排空。多见于反射性神经源性膀胱及无抑制性神经源性膀胱。②膀胱容量增大，边缘光整，失去张力，排尿力量减弱或完全消失。不能自主排尿。常为下运动神经元或周围神经的病变。有时平片显示下腹部正中有圆形软组织密度升高影，为膀胱重度扩张所致。③膀胱形态改变类似膀胱出口以下的下泌尿道梗阻性病变，多见于自主性神经源性膀胱。造影检查可见膀胱边缘高低不平，呈很多个小的波浪状向内凹陷的小梁，在小梁之间有多个大小不等的憩室。膀胱张力升高，后期整个膀胱可成为菱形或近似三角形，底部宽，上部狭窄，形似松塔（图1-2-13）。也可形成各种不规则形。整个膀胱外形粗糙不整，容积缩小。膀胱颈可扩大如漏斗状，也可由于痉挛而局部成细线状。常伴有膀胱-输尿管反流，多为两侧性，反流严重者可使输尿管及肾盂均发生扩大及积水现象（图1-2-14）。

图1-2-13　神经源性膀胱（自主性神经源性膀胱）IVU

脊髓低位栓系患者手术后，膀胱边缘多个大小不等的憩室。整个膀胱底部宽，上部窄，形似松塔。左侧上尿路积水扩张

图1-2-14　神经源性膀胱

IVU显示膀胱边缘多发憩室，容积缩小，双侧上尿路积水扩张；俯卧位像双侧输尿管全程显影扩张，立位排尿像显示排空延迟。一般上述积水为膀胱-输尿管反流所致，需要排泄性膀胱造影证实

2．CT CT对于诊断神经源性膀胱在显示膀胱形态和排尿功能方面并不优于造影检查。但在IVU显影延迟或浅淡时CT扫描作用较大，可以显示膀胱的异常形态变化及多发膀胱憩室（图1-2-15）。对于神经管异常，尤其是脊椎管手术后的骨质改变可以同时显示清楚。

图1-2-15　神经源性膀胱CT

A．轴位像：显示膀胱壁不均匀增厚，可见多发大小不等的憩室凸出影，左侧输尿管下端管壁增厚；B．三维重建：清晰显示膀胱的外形，呈松塔状，左侧上尿路积水扩张；C．由于IVU左侧显影延迟，膀胱内密度不很高，所以尿路外形显示不如CT重建

3．MRI 与CT的表现相似。由于MRI对于脊柱尤其是脊髓显示良好，可以清楚显示神经管的发育异常，比如神经管闭合不全，包括脊髓脊膜膨出、脊髓低位栓系等。

【鉴别诊断】

各型神经源性膀胱的造影特征是相对的，继发的感染和出口机械性梗阻（如膀胱颈痉挛、前列腺肥大），以及发生神经源性膀胱之前可能早已存在的膀胱-输尿管反流，膀胱颈部手术和插管造成的激惹或损伤等，均能影响其造影表现。因此，有时仅根据造影表现对于诊断神经源性膀胱相当困难，进行分类更难。下列两种情况应注意结合临床情况予以鉴别：①其他各种原因所致膀胱出口梗阻的表现，可以类似感觉麻痹型神经源性膀胱；②其他各种原因所致膀胱出口梗阻继发感染时，炎性痉挛性膀胱可呈松树状或圣诞树状。

1．膀胱颈痉挛 内括约肌痉挛，膀胱颈部呈细线形，不能张开或张开很小；而神经源性膀胱，膀胱底部与尿道连接处扩大而成漏斗形，至尿道外括约肌为止。

2．前列腺肥大和前列腺癌 前列腺肥大的常见症状为排尿困难，排尿次数增加，尿流无力或呈点滴状，常发生于老年人。当前列腺肥大达一定程度时，则可见膀胱三角抬高和其下方出现半球形光滑压迹以及前列腺段尿道延长。后期或梗阻明显时，可见膀胱扩大、小梁增生以及膀胱排空受阻，膀胱可以出现假性憩室，与神经源性膀胱相似。随着膀胱三角明显抬高，下段输尿管上移呈“鱼钩状”。造影时可见输尿管蠕动减弱甚至消失，造影剂残留；尚可见膀胱-输尿管反流；肾盂肾盏扩张，肾实质梗阻性萎缩以及慢性肾盂肾炎的各种X线征象。前列腺癌也可以引起下尿路梗阻，膀胱出现相似改变，确诊需要CT、MRI检查。

3．后尿道瓣膜 神经源性膀胱的X线表现与膀胱颈以下的下泌尿道梗阻性病变相似，在小儿需要与后尿道瓣膜等疾病鉴别。膀胱尿道造影时应注意尿道的改变，同时结合临床检查所见综合考虑。