输尿管狭窄肾积水输尿管结核

输尿管结核由肾结核引起，50%的泌尿系结核伴有输尿管结核。早期输尿管结核如仅有输尿管扩张和溃疡性输尿管炎，经过治疗可以完全恢复。输尿管结核中晚期由于纤维化和肉芽组织增生使管壁增厚、管腔狭窄闭塞。结核性输尿管狭窄最常见于第三生理狭窄处，盂管交界部及输尿管中段狭窄较少见。多处狭窄的融合可导致一长段的不规则狭窄。患处输尿管边缘不规则，管壁可增厚、僵直、瘢痕形成及钙化，造成管腔狭窄或闭塞。病变广泛时输尿管变硬短缩，最后全部输尿管变为索条状组织。临床症状与肾结核相同。输尿管结核早期的病理为结核性输尿管炎，可引起输尿管黏膜破坏、溃疡形成。

【影像学表现】

1．X线 极少数情况下由于输尿管增宽、管壁增厚及管腔内积脓于KUB显示沿输尿管走行条形密度增浓影，有的可见输尿管管壁钙化形成的断续或连续的双轨状线形钙化影。IVU：早期输尿管结核主要表现为输尿管扩张。输尿管黏膜面的溃疡引起输尿管虫蚀样破坏，输尿管光滑的内壁线消失，边缘模糊或形成小锯齿状改变；溃疡性输尿管炎使输尿管舒缩失常，变为不规则（图1-4-8）。中晚期纤维瘢痕收缩，输尿管呈现粗细不均的串珠状改变或僵直的管状。重度输尿管狭窄可以造成患侧肾脏及输尿管显影浅淡、延迟，甚至不显影，此时逆行性造影可以显示狭窄的下端（图1-4-9）。透视下观察输尿管的蠕动对于诊断也很重要。

图1-4-8　输尿管结核

IVU显示右肾结核，上中盏破坏，输尿管扩张，边缘毛糙模糊，该侧显影稍延迟

图1-4-9　输尿管结核

右侧逆行性肾盂造影显示右侧输尿管宽窄不等，以下段不均匀狭窄明显。右肾盂相对变窄，肾盏轻度扩张，亦为结核改变

2．CT 只有大范围的CT连续扫描才能显示输尿管中段和远端的狭窄，否则只能显示肾盂及输尿管的扩张。输尿管结核的诊断必须结合肾脏病变，肾脏结核的确诊除了临床资料的有力支持之外，尚需要综合影像学分析。对于近端输尿管狭窄，CT在显示肾结核的同时，常能显示输尿管管壁增厚和管腔缩小（图1-4-10）。CT尚可显示输尿管管壁的钙化。对于结核引起输尿管外的改变，CT也明显优于IVP，如输尿管周围炎症。输尿管结核可引起肾盂输尿管结合部破裂，CT增强扫描能很好地显示造影剂灌入输尿管周围的情况及破裂位置。

3．MRI 当肾结核导致肾功能重度受损或丧失，患肾显影不良，同时又不是逆行性肾盂造影的适应证，选择MRI，尤其是MRU对于显示集尿系统和输尿管来说应该是一个较好的选择。MRU不需要造影剂即可以显示输尿管结核的形态变化，狭窄的位置，病变的范围显示的很清楚，类似于尿路造影（图1-4-11）。同时，结合MRI横断面图像，可以观察输尿管管壁的增厚及其周围的渗出。

图1-4-10　输尿管结核CT平扫

左肾结核呈多囊性改变，肾实质变薄，上段输尿管管壁明显增厚

图1-4-11　输尿管结核MRU

显示左肾盏积水扩张，肾盂明显变窄，左输尿管宽窄不等。手术病理证实输尿管结核性改变

【鉴别诊断】

1．囊性输尿管炎 囊性输尿管炎主要是由慢性炎引起的，炎症可刺激上皮细胞窝或细胞芽向下生长，中心退化形成囊肿。病理见输尿管内有3～8mm大小多发囊肿，囊内有黏液或其他渗出液。临床多有尿路感染或结石，因此可有一般的尿路感染症状，甚至发生肾绞痛。囊肿破坏时还可发生血尿。囊性输尿管炎一般无阻塞，可与囊性肾盂炎同时存在。静脉尿路造影一般肾功能良好，肾盂肾盏显示清晰，可有积水扩张。典型的改变是输尿管内有多发小圆形的充盈缺损，边缘可甚清晰，在聚集成堆时则因互相重叠而边缘不规则，若病变较小则输尿管的轮廓呈“虫蚀样”，或显示输尿管管腔内的多数小气泡影，病变可涉及肾盂。

2．肾盂输尿管淀粉样变 很少见。病变可分为原发性及继发性，前者为全身或系统性疾病在局部的表现，后者继发于慢性炎症，包括结核。病理上病变好发于肾的收集系统，特别是肾盂肾盏及输尿管的壁内有淀粉样变，呈斑块状或地图状，管壁增厚变硬，不规则狭窄，但不致闭塞。表面呈灰白色或褐黄色，并有坚硬颗粒或斑块状隆起，附近组织有脂肪沉着。临床上有腰痛，继之出现无痛性肉眼全血尿，有时伴血块，无尿频、尿急及发热。病变位于肾实质时X线表现可完全正常或仅肾功能轻度减退。当累及肾盂、肾盏、输尿管及膀胱时，尿路造影可见病变区有细小颗粒状充盈缺损及慢性炎而引起增厚变粗的黏膜皱襞及轻度积水征象，但无狭窄。