肾皮质脓肿及肾痈

肾皮质脓肿及肾痈多为金黄色葡萄球菌经血行感染引起。肾皮质内多数局限的小病灶叫肾皮质脓肿，小脓肿交通融合成大脓肿叫肾痈。肾脓肿和肾痈常常继发于体内的感染病灶。肾脓肿的主要临床表现为：好发于青壮年，有发热、患侧腰部疼痛病史，血沉加快，多数病例无肉眼血尿，经抗感染治疗后临床症状减轻、消失，影像学动态观察肿块缩小或消失。

【影像学表现】

1．X线 KUB显示肾外形增大，轮廓不规则模糊。IVU示如果脓肿较小，肾脏功能受损较轻，肾盂肾盏显影良好，无明显形态改变，个别肾盏由于脓肿压迫出现变形、移位（图1-5-7）。如果是肾痈形成，肾盂肾盏受压移位较明显，与肾囊肿和其他肾脏肿瘤对肾集尿系统的压迫形成的改变相似，不易区分。

图1-5-7　肾脓肿

IVU显示左肾上组肾盏受压伸长变细，可疑左肾上极占位

2．CT 急性肾脓肿表现为肾脏体积增大密度减低，较小的脓肿CT上较难发现，尤其是CT平扫时。当脓肿逐渐增大并融合后CT的表现才典型。如果肾脓肿尚未液化坏死形成脓腔，CT平扫表现为不均匀圆形或类圆形低密度影，CT值15～20HU，边界清楚，壁稍厚不规则。增强后有不同程度的周边环形强化表现，边缘较清楚。病灶中心区低密度影不增强，代表液化坏死腔。脓肿病灶直径多在1～2cm。由于其内是黏稠的脓汁，有形成分较多，所以其密度较单纯囊肿内容为高，如果发现脓肿中出现气泡甚至气液平面，则诊断往往更为明确。有时炎症侵及肾包膜及其外软组织，也可累及腰大肌或肾筋膜，致肾周间隙模糊或闭塞（图1-5-8）。

图1-5-8　肾脓肿CT平扫及增强

平扫见左肾下极体积增大，边缘毛糙，其内见圆形低密度区，肾旁后筋膜增厚；增强扫描各期显示环形强化的圆形囊性病变，囊内容均一液性，密度不强化，肾周筋膜增厚强化

3．MRI MRI显示肾脓肿在形态上与CT相似，肾脏水肿明显时表现为肾影增大，T1WI肾脏皮质及髓质界限不清，T1WI整个肾脏信号减低，T2WI上信号升高，此期为脓肿形成前期，进一步发展可呈蜂房状改变，出现多发的小坏死灶。成熟脓肿形成后，中心液化坏死腔表现为长T1低信号和长T2高信号，周围为稍长T1稍长T2信号；Gd-DTPA增强显示病灶环形强化，中心液化坏死区不强化（图1-5-9）。如果在脓腔中发现T1WI和T2WI均为极低信号的气体影，则诊断更为明确。

图1-5-9　左肾下极脓肿

与图1-5-8为同一患者。左肾下极圆形占位，T1WI为低信号，T2WI为不均匀高信号，增强扫描为环形强化

4．DSA 肾脓肿位于肾实质内，DSA显示小血管稀疏分散，无肿瘤血管，肾实质期无血液灌注的透亮区边缘模糊不清，与肾肿瘤及肾囊肿不同，提示肾脏炎性病变。

【鉴别诊断】

1．肾肿瘤 具有典型的肾脓肿和肾痈的临床症状和典型的影像学表现者一般与肾脏其他肿瘤鉴别难度不大。但是，由于早期运用广谱高效抗生素，肾脓肿的发病率逐渐减少，经过治疗后的肾脓肿基本变成一种亚急性或慢性病变，病灶多有所吸收和纤维化，病灶周围组织增生，最后形成厚壁脓肿，脓腔缩小。在影像上与中央坏死的肾脏肿瘤极易混淆。有时需要详细了解病史，并进行穿刺活检才能确诊。

2．复杂性肾囊肿 复杂性肾囊肿是指囊肿合并感染和出血，前者与肾脓肿鉴别较难，但是一般来说，肾囊肿合并感染都是多发肾囊肿中的个别病灶，囊壁虽然也有增厚，但与肾脓肿相比仍显较薄，临床症状不如肾脓肿明显。