肾乳头坏死又称为坏死性肾乳头炎、肾髓质坏死、坏死性肾盂肾炎。最好发于40岁以上的糖尿病患者。它的主要病理改变为深部髓质感染、缺血，导致肾实质尤其是髓质坏死，病变常局限在肾乳头区。正常时肾内血流肾皮质肾髓质＝91，糖尿病肾小动脉硬化、肾内小动脉栓塞及任何原因导致的血液流变学改变即血液黏稠度升高，均可诱发肾乳头部缺血坏死；尿路梗阻及感染、长期口服非那西丁类药物也可引起该病。肾乳头坏死病变可分为3型：①髓质型或部分肾乳头坏死；②乳头型；③原位型。三型病变可出现于同一病肾。
【影像学表现】
1．X线 KUB表现不明显，早期肾外形增大，后期则缩小，在肾乳头区偶见细小钙化影，多为原位型坏死乳头遗留改变。IVU表现如下：①肾盂肾盏显影差，边缘模糊，表明肾功能减低；②髓质型显示肾小盏正常，乳头中央部有一髓质空腔与肾盏相通；③乳头型病变波及整个肾盏穹窿，早期表现为肾盏边缘破坏，若造影剂进入未完全脱落乳头的周围，则形成半月形影，之后变为典型的椭圆形或环形影（图1-5-15），甚至肾盏穹窿完全消失，仅有一顶角指向中线的三角形空腔，此为脱落的肾乳头所形成。此外，尚可见肾小盏或肾盂内有充盈缺损，为坏死后脱落的乳头。
图1-5-15 肾乳头坏死IVU
双侧乳头型病变，右侧为著，可见肾盏边缘破坏，邻近可见典型的环形影
2．CT 肾乳头坏死CT早期表现为肾影增大，典型的影像学表现为单肾或双肾乳头部呈相连的弧形带状或花边状低密度区，或呈不规则的锯齿状低密度区。增强扫描上述连续花边状低密度灶轻度强化，肾实质强化期与明显强化的相对正常的肾实质对比较明显，延迟期可见造影剂进入坏死腔内，其密度明显升高，CT三维重建一般不能显示肾乳头坏死的典型征象，但仍可以显示肾盏变形如积水扩张状，SCTU调整窗位有时可见类似于IVU的典型改变，如肾盏附近的环形征。另外，CT尚可显示肾盂造影不显示的乳头或锥体内低密度坏死腔（图1-5-16）。
图1-5-16 肾乳头坏死CT平扫、MPR重建及SCTU
与图1-5-15为同一患者。A．CT平扫：显示右肾髓质区域多发低密度坏死灶；B．MPR重建：显示右侧肾小盏积水扩张状，左侧部分小盏圆钝扩张；C、D．SCTU：显示肾小盏钝圆状，杯口附近环形影
3．MRI 可以显示肾乳头周围的弧形带状或花边状坏死区，呈长T1长T2信号。
4．DSA 可以显示肾乳头周围的多发血管稀疏区。
【鉴别诊断】
1．肾窦回流 IVU显示肾小盏边缘光滑，肾小盏杯口附近可见片状造影剂影。复查时该阴影形态可变化或者消失，肾脏功能正常。
2．肾结核 KUB显示肾实质内钙化呈斑点状，较肾乳头坏死的钙化大，肾盏边缘的破坏较重，由于下行感染，输尿管和膀胱常受累。
3．肾结石 肾乳头坏死的钙化还需要与肾结石相鉴别。肾结石位于肾盂肾盏内，阴性结石虽然在肾盂造影时也表现为充盈缺损，有时需要与肾乳头坏死的肾盂肾盏内凝血块及坏死组织相鉴别，但是肾结石的肾盏边缘清晰光滑。
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